陽明上篇（3）

【鄭論】 按腹脹滿，胃家未大實者，可與小承氣湯，俾和其胃氣，以泄其邪熱，乃為合法。

若因吐後而中州大傷，以致脹滿者，此是胸中胃陽，因吐而傷，宣佈失職，濁陰僭亂，堵塞中宮，宜溫中健脾，俾胃氣宣暢，而脹滿自消，此又非調胃承氣所宜也，學者臨證，宜細求之。

【闡釋】 若因吐後，見到腹部脹滿，有兩種情況。

其一在上之邪，雖得到排除，而在下之病邪，卻化燥成實，此時應用下法，但究因吐後，中氣必然受傷，雖有實邪內聚，又不宜峻下，調胃承氣湯是為最適當的方劑。

其後有如鄭氏所云：「若因吐後，而中州大傷，以致脹滿者，…宜溫中健脾，俾胃氣宣暢，而脹滿自消。」豈可復用下法，以重傷其正，調胃承氣決不可用。筆者認為當用理中湯加砂仁、公丁香治之。謂胃承氣湯方（校補）

大黃四兩（去皮，清酒洗） 甘草二兩（炙） 芒硝半升

上三味，以水三升，煮取一升，去渣，內芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之。【方解及其應用範圍】

本方係大承氣湯去厚朴、枳實，加甘草而成。

大黃瀉下實熱，芒硝潤燥軟堅，佐甘草以和胃氣，用以治療腹中有實熱，大便燥結的症候。

其藥力比小承氣還輕，對各種急性熱病之輕者為宜。

治消渴證之中消，即渴而飲食多者，亦有效。

十三、陽明病，心下鞭滿者，不可攻之；攻之利遂不止者，死；利止者愈。原文205

【鄭論】 按心下鞭滿，有可攻者，有不可攻者，有熱結者，有寒結者，總之詳（虎）〔辨〕的確，可攻則攻，可攻則勿妄攻，攻之利不止者，死，以其利甚則亡陰，陰亡而陽與之俱亡，故斷其必死。

若下利而能自止者，是中氣猶存，陽不即亡，故知其必生。

【闡釋】 心下是胃脘部位，心下鞕滿，不同於腹部鞕滿，可知病邪偏於上。

此心下鞭滿而不痛，是胃氣不實，客氣上逆所致。

裏實腹滿可攻，今心下鞭滿而非腹鞭滿，乃未成實，故不可攻。

腹部鞭滿是腸中有燥屎內結，可以用承氣湯攻下，一下而愈。

若此證有虛、實、寒、熱之不同，實證、熱證可以攻下，可用承氣湯；虛證、寒證則不可妄攻，若攻之則脾胃受損，邪氣內陷，形成下利不止，甚至胃氣敗絕而亡。

筆者認為可用附子理中湯溫補脾腎之陽以救之。

若利能自止，是胃氣漸復，為病有自愈之機。

十四、傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之（（此處是指瀉下而言)）。原文204

【鄭論】 嘔多二字，有熱嘔寒嘔之別，雖有陽明證，不可妄加指責攻，務要審慎的確為是。

【闡釋】 惡寒發熱之嘔屬太陽，寒熱往來之嘔屬少陽，但惡熱不惡寒之嘔屬陽明，此三陽嘔吐之辨證也。

鄭氏云：「嘔多二字，有熱嘔、寒嘔之別」。

嘔多是病機向上，若用攻法，是逆其所治，最易造成變證。

筆者於寒嘔者，可用理中湯加吳茱萸以溫降之；熱嘔者，可用黃連吳萸湯以清之降之。

至三陽症之嘔證，必結合三陽病之其他證狀，選用三陽之方治之，斯為得矣。

十五、食穀欲（吐者）〔嘔〕，屬陽明也（（胃家虛寒）），吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦（熱）也。原文243

【鄭論】 按吳茱萸湯，乃治少陰吐利之方，非陽明之正方也。

此刻食穀欲嘔，乃屬陽明，必是胃中邪熱彌漫，隔拒上焦，故得吳萸辛燥之品而反劇，可知非虛寒也明甚。

原文如此模糊，何不先判明陰陽，而曰食穀欲嘔，喜飲熱湯者，可與吳茱萸湯。

嘔而欲飲冷者，此屬上焦有熱，以此推去、方不負立法之意。

【闡釋】 食穀欲嘔，這是胃家虛寒的特徵，虛則不能納穀，寒則胃氣上逆，所以決診為陽明虛寒，溫中降逆之吳茱萸湯，自為對症之方。若上焦有熱，服吳茱萸湯相反使病情增劇。

鄭氏以飲熱、飲冷判寒熱，以定吳茱萸湯之可用不可用，乃簡明扼要之法矣。吳茱萸湯方，載少陰前篇。

十六、陽明中風，口苦咽乾，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹滿，小便難也。原文189

【鄭論】 此陽明而兼太、少證，何也？口苦咽乾，所現者少陽之經證；微喘，發熱惡寒，所現者太陽之表邪；脈現浮緊，風寒之徵。

此證雖云陽明，而陽明胃實之證未見，故曰：若下之，則腹滿、小便難，此是教人不可下。

若下則引邪入太陰，故見腹滿，中樞失職，轉輸必乖，故見小便難，此刻總宜照三陽並病法治之可也。

【闡釋】 本條是三陽合病，但以太陽和陽明證最重，所以稱做陽明中風。

重點在於陽明，邪熱在經，禁用下法，否則引邪深入。

仲景未出方治，鄭氏說：總宜照三陽並病法治之可也。

筆者認為三陽經症同見，即以三陽之方治之，一舉祛邪外出，桂麻各半湯加柴、葛、苓、夏主之。

十七、陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，（而）反惡熱，身重。

若發汗則（燥）〔躁〕，心憒憒（（煩亂貌）），反譫語；若加溫針，必休惕（（恐懼貌）），煩〔躁〕不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動隔，心中懊憹（(煩悶不舒)），舌上苔者（（舌上有黃白薄膩的苔垢））（宜）梔子豉湯主之。

若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。

若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。原文221、222、223