太陽上篇（15）

【鄭論】 按照結胸而項部也強硬，有如柔痙的樣子，這是邪氣結聚在胸部，阻礙其任脈運行的氣機而言。

用大陷胸丸攻下，是為了驅逐胸中的積聚，積聚去除後，任脈通暢而氣機恢復順暢，所以有自然痊癒的說法。

但痙症是全身手足都牽引強直，這裡只有項部強硬，所以稱為像柔痙的樣子，學者須知曉。

【闡釋】 結胸的主要症狀，本來是心下硬滿而疼痛，此證項強像柔痙的樣子，是病邪偏結於上部，胸部硬滿而不能俯身，所以如同柔痙。

這種項強是受到胸部水熱結聚的影響，和筋脈失養的項強不同，水熱結聚一旦消散，胸部脹滿自然消失，項強也就可以自愈，所以說攻下就能和調。用大陷胸丸緩慢攻擊上部的邪氣，確實是對證的。

鄭氏與各家不同：這是邪氣結於胸部，阻礙其任脈運行的氣機而言。

用大陷胸丸治療，是讓藥力緩緩運行，驅除邪氣而正氣不受損傷，這是峻猛藥物緩慢攻擊的方法。

胸中積聚去除，任脈通暢而氣機恢復順暢，所以自然痊癒。大陷胸丸方（校補）

大黃半斤 葶藶子半斤（熬） 芒硝半升 杏仁半升（（去皮尖）、（熬黑））

以上四味藥，搗碎篩選其中二味，加入杏仁、芒硝，一起研磨成脂狀，混合成散劑，取如彈丸大小一枚，另外搗碎甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫熱一次服下，過一夜就會瀉下，如果沒有瀉下，再服，以瀉下為有效，禁忌如藥法。【方解及其應用範圍】

本方的藥物組成，是大陷胸湯再加入葶藶子、杏仁、白蜜而成。

因為其邪氣結在胸部，胸是肺的位置，所以加入杏仁色白入肺，以通利肺氣，用葶藶子輔助甘遂破除水飲而瀉下，恐怕芒硝、大黃等藥下行太快，所以用白蜜的甘味來緩和，使藥力緩慢運行，留於胸中，熱結的水飲，得到芒硝而解除，葶藶、甘遂驅逐水飲，跟隨大黃向下運行，又製成丸劑煮服，使藥力緩緩而行，驅除邪氣而正氣不受傷，這是峻猛藥物緩慢攻擊的方法。

《醫宗金鑒》用它治療水腫、腸澼初起，形體與氣都實證的。

五十一、結胸證，如果脈象浮大的，不可用攻下法，攻下就會死亡。原文132

【鄭論】 按照結胸而脈象浮大的，明顯是陽邪結於胸部，理應使用清涼的方法來解除、開散，才是合法。如果攻下，就會引邪深入，結胸更加結聚而不能解除，怎麼會不死。

【闡釋】 此節是結胸的虛證。邪氣結於裏，脈象應當寸浮關沉，現在脈象普遍見到浮大，是邪氣雖然內結但尚未結實，氣機仍有外達的現象，如果誤用攻下，就違犯本論「脈浮大，而醫反下之，此為大逆」的告誡。

也就是鄭氏所說的：「如果攻下，就會引邪深入，結胸更加結聚而不能解除，怎麼會不死」的意思。

五十二、結胸證所有症狀具備，出現煩躁的，也會死亡。原文133

【鄭論】 按照證候具備結胸，阻礙其上下交通的機能，所以煩躁發生。

因為煩出於心，躁出於腎，病機正在坎離（心腎）交會之處，不交則煩躁立刻發生，所以斷定必死。

【闡釋】 結胸證所有症狀具備，邪氣結聚已深，如果更見到煩躁，是正氣不能勝過邪氣，真氣散亂，病人必死。

鄭氏以坎離立論說：「煩出於心，躁出於腎，病機正在坎離交會之處，不交則煩躁立刻發生，所以斷定必死」。確實是不可更改的觀點。

五十三、太陽病，醫生發汗，於是發熱惡寒，又接著攻下，導致心下痞塞，表裏都虛弱，陰陽氣都衰竭（就是表裏俱虛。發汗使表虛而陽氣竭，攻下使裏虛而陰氣竭。），沒有陽氣則陰氣獨盛（謂表邪內陷成痞，表證罷而裏證獨具。），又加上燒針，因而胸中煩悶，面色青黃，皮膚瞤動的，難以治療；如果面色微黃，手足溫暖的，容易痊愈。原文153

【鄭論】 按照太陽證總要外邪未解除，才可以發汗，哪有沒有發熱惡寒，反而立即發汗的道理？

這裡說因為發汗，於是出現發熱惡寒，怎麼知道不是誤汗而逼迫陽氣外越呢？

此證總因汗下失當，導致表裏俱虛，陰陽並竭，無陽則陰獨，此時是純陰用事，痞塞之證由此產生，後來又加燒針，因而胸煩，面色青黃，則是土木相刑的機理，全部顯露，所以說難治。

如果面色微黃，而無青色，手足尚溫，是後天之根本還存在，所以可以治療。

【闡釋】 鄭氏所按：「哪有沒有發熱惡寒，反而立即發汗的道理？這裡說因為發汗，於是出現發熱惡寒，怎麼知道不是誤汗而逼迫陽氣外越呢？」值得深思。

總是由於汗下失當，所以形成痞證，雖然說陰陽氣都衰竭，實際是由於心下無陽，所以陰氣獨盛而痞塞。

又加燒針，以逼迫劫奪其陰陽，於是造成這種危重證候，自然應當扶助陽氣、消散逆氣，溫中祛邪的方法，可用附子理中湯加砂仁、半夏、吳茱萸等藥治療為妥當。