太陽上篇（14）

【闡釋】 鄭氏的按語，與歷代注家不同，他認為各種症狀總是由於陰陽不交，胸中的陽氣不能宣發，正氣不足，向下損傷中宮的陽氣，這是有見解的。治法應當溫中逐飲，而不應該攻下。

但醫者診斷不明，見到心下痞塞結聚，以為體內有結實，胡亂使用攻下法，勢必引起下利，如果正氣還旺盛，那麼下利應當自行停止。

但表熱因攻下而內陷，與痰水互相結聚，就成為結胸；如果正氣較虛，誤下後挾帶表熱而下利不止，就成為協熱下利。

所以鄭氏總結為「原文所論，可見是醫家的過錯。」此證雖然沒有提出方藥治療，但應當溫中逐飲，兼解表邪，小青龍湯是對證的方劑，就可以免除結胸與協熱利的禍患了。

四十七、疾病發生在陽經，反而用下法，熱邪內入（必）〔因〕而形成結胸；疾病發生在陰經，反而用下法，因而形成痞〔也〕（(證候名，主要症狀是心下痞塞，按壓柔軟不痛，也有痞硬者，但沒有痛感。)）。

所以（然者）〔成結胸者〕，〔以〕攻下太早的緣故。原文131前段

【鄭論】 按：疾病發生在陽經，是指太陽表分受病；疾病發生在陰經，是指少陰裏分受病。

兩者都不是可用下法的證候，結胸與痞，都是由於誤下的過錯，也不是下早的過錯。總之，是醫生的過錯。

【闡釋】 歷代注家對「病發於陽」、「病發於陰」的見解不一致。

鄭氏指出「病發於陽」是指太陽表分受病；「病發於陰」是指少陰裏分受病。

無論太陽、少陰都不可用下法，結胸證是有形且邪氣實，所以心下脹滿而疼痛；而痞證是無形且邪氣虛，所以只覺得痞塞悶脹而不痛。結胸與痞，都是由誤下的過錯，並非下早的過錯。總是由於醫者診斷不明的過錯。

四十八、太陽病，脈浮而動數，浮主風邪，數主熱邪，動主疼痛，（散）〔數〕主虛弱，頭痛發熱，微微盜汗，反而怕冷的，是表證未解。

醫者反而用下法，動數的脈變為遲脈，（胸）〔膈〕內抗拒疼痛，胃中空虛，客氣（（就是邪氣，因從外來，故叫客氣。））擾動膈膜，（氣短燥）〔短氣躁〕煩，心中懊憹（(憹：音náo（撓）。陽氣：這裏指表邪而言，不是指正氣。)），陽氣內陷，心下因而硬滿，就成為結胸，用大陷胸湯主治。

如果沒有形成結胸，只有頭部出汗，其餘〔部位〕無汗，劑（（劑同齊，謂汗出到頸部而止。））頸而還，小便不暢，身體必然發黃。原文134

【鄭論】 按：太陽病既然說脈浮數動，以及惡寒表未解的句子，明確說風熱之邪尚在，此病根本還不到應當攻下的時候，而醫者就攻下，動數浮大的脈，忽然變為遲脈，這是陽邪（便）〔變〕為陰邪，非常明顯。

陰邪盤據中宮，所以出現膈內抗拒疼痛，胃中既然因攻下而空虛，所以短氣懊憹，心煩、硬滿的症狀發生。

此時滿腔全是純陰用事，陰氣閉塞，理應溫中化氣，那麼所處理的各種證候自然能夠暗中消除，現在卻用大陷胸湯主治。

大陷胸湯，是芒硝、大黃、甘遂這些苦寒已極的藥品，是針對熱邪結聚於心下的情況適宜的，如果浮數變為遲脈，中虛的證候用此方，實在非常不恰當。

又說如果沒有形成結胸，只有頭部出汗到頸部而止，小便不暢，身體必然發黃。

發黃的證候，原是陽明熱邪遏鬱所致，此處只根據小便不利、頭汗出，就斷定必然發黃，也未必完全如同此言，學者應當從病形、脈息、聲音、有神無神各處探求，便能掌握其要點。

【闡釋】 太陽病表邪未解，誤用下法，有兩種轉歸，一為結胸，一為發黃。

鄭氏所解釋，有特別見解：「此結胸非熱結，乃陰邪盤據中宮，滿腔全是純陰用事，陰邪閉塞，則大陷胸湯治之為不當」。

而說：「應溫中化氣，則所現諸證自能潛消。」筆者認為可選用附子理中湯加砂仁、半夏、安桂，溫中補氣，祛陰散結。

若誤下未成結胸，……身必發黃，未必儘是如此，應如鄭氏所說：「當以病形、脈息、聲音、有神無神各處求之，便得其要也」。

大陷胸湯方（校補）大黃六兩（去皮） 芒硝一升 甘遂一錢匕

以上三味藥，用水六升，先煮大黃，取二升，放入芒硝，煮一兩沸，放入甘遂末，溫服一升，得到暢快的下利後，停止後續服用。【方解及其應用範圍】

本方以甘遂為君藥，味苦寒，既能泄熱，又能逐水破結；芒硝鹹寒軟堅，鹹味下泄為陰，熱勝者以寒消之；大黃味苦寒，蕩滌邪熱，推陳致新。

本方與大承氣湯同用芒硝、大黃，所不同者，一個用甘遂，一個用枳實、厚朴，大承氣專治腸中燥糞，大陷胸兼治心下水濕。

燥屎在腸，必須藉助推動驅逐之力，所以需要枳實、厚朴；水濕在胃，必須兼用破飲之長，所以用甘遂。

本方比大承氣湯更猛峻，不是脈證俱實的人不可輕易使用。現今推廣應用於腸梗阻也有效。

四十九、太陽病，重複發汗而又攻下，不大便五六日，舌上乾燥而口渴，午後（時）約有潮熱（(日晡所：晡，午後三時至五時。所：不定之詞，表約數。)），從心（上）〔下〕至少腹硬滿而疼痛，不可觸近的，用大陷胸湯主治。原文137

【鄭論】 按：重複發汗，也是表而再表的意義，再次解表而邪不去，所以又攻下，又不大便五六日，邪氣既不從表解，又不從裏解，固結於中焦，竟然有負隅頑抗之勢，所現出一派病情，非陷胸湯決不能拔除，原文用本方主治，深得其旨趣。

【闡釋】 太陽病誤汗誤下後，如果體內沒有水飲，僅是燥糞內結，這是陽明腑證，可用大承氣湯攻下；如果體內有水飲，熱與水結，則為結胸，從心下至少腹硬滿而疼痛，則非大陷胸湯不能治療。

徐靈胎說：「大承氣所下的燥糞，大陷胸所下的蓄水，小陷胸所下的黃涎。」這是他的經驗之言。所以鄭氏說：「原文用本方主治，深得其旨趣」。

五十、結胸病人，頸項也強直，如同柔痙（(痙一作痓，是項背強直，角弓反張的證候名稱，有汗的叫「柔痙」，無汗的叫作「剛痙」。)）的樣子，攻下之後就會柔和，適宜用大陷胸丸。原文131後段