太陽上篇（11）

以上七味藥，用水七升，用小火煮到剩三升，去掉藥渣，溫服一升，然後讓病人微微出汗。

這個藥方是由桂枝湯加上厚朴、杏仁所組成。桂枝湯是用來調和營衛、解除體表的病邪；厚朴能寬暢中焦、使氣下行、消除痰飲；杏仁能宣通肺氣、使氣下降、平定氣喘。這個藥方適用於原本就有咳嗽氣喘，又因為感冒了新病邪的人。

但是，在使用這個藥方時，病人必須表現出桂枝湯的症狀，例如頭痛、發燒、怕風、脈象浮等，同時又兼有氣喘的現象，這樣才適合使用。

第三十七條：太陽病，如果使用了瀉下的治法，病人脈象呈現急促，但沒有形成結胸的現象，這表示疾病即將痊癒。

脈象浮的，必定會形成結胸；脈象緊的，必定會咽喉疼痛；脈象弦的，必定會兩側脅肋部位感到拘攣緊張；脈象細數的，頭痛還沒有停止；脈象沉緊的，必定會想要嘔吐；脈象沉滑的，必定會伴隨熱象而下利；脈象浮滑的，必定會大便出血。

【鄭欽安論述】 我認為，既然已經使用了瀉下的治法，病邪便會順著下焦排出，體內之氣既已通暢，體表的氣機也應該隨之舒暢，疾病也就能立刻解除。

原文用「脈促」和「不結胸」來判斷疾病將要痊癒，意思是說，不結胸表示體內沒有病邪停滯，脈促表示病邪想要向外排出，這也是接近道理的論述。但整條條文又何必舉例說某種脈象必定會出現某種疾病呢？

脈象的變化是無窮盡的，表現出來的症狀也多難以預測，學習醫術的人不必固執地只憑脈象來斷定疾病，總之在臨證時要能夠隨機應變才是正確的。

【闡釋】 太陽病使用瀉下的方法治療，這是屬於誤治。但是太陽病被瀉下之後，病人的脈象呈現急促，又沒有形成結胸，這表示體內之氣調和，沒有被病邪侵犯，那麼太陽經的體表之氣並沒有因為誤下而內陷，反而想要向上衝，這表示病邪還在體表，是疾病將要痊癒的現象。

整條條文又只透過脈診來診斷疾病，卻沒有結合望診、聞診、問診這三種方法來討論病情，這是不恰當的。

所以鄭欽安先生說：「脈象的變化無窮無盡，表現出來的症狀也多難以預測，學習醫術的人不必固執地只憑脈象來求取疾病。總之在臨證時要能夠隨機應變才是正確的。」這樣說是對的。

第三十八條：太陽病沒有解除，邪熱結聚在膀胱部位，病人呈現像發狂但又不太嚴重的狀態（意思是狂躁但不像真正的發狂那麼厲害），如果瘀血能自行從大便排出，那麼瘀血排出後病就會痊癒。如果體表的症狀還沒有解除，就不能夠用攻下的方法，應當先解除體表的病邪。體表的病邪解除之後，只有小腹部感覺緊急結硬，才可以攻下，適合用桃核承氣湯。

【鄭欽安論述】 我認為，太陽病蓄血的證候，病人呈現出類似發狂的狀態，按理應該要化氣行水，讓瘀血從小便排出。但這裡既然已經趨向大腸，血液自然能從大便排出，所以斷定它必然會自行痊癒。但是體表的病邪還沒有解除的，就不能用攻下法，恐怕攻下會使病邪內陷。

體表的病邪既然已經解除，卻唯獨出現小腹急結的現象，這是瘀血還沒有完全清除的緣故，所以可以用驅逐瘀血、攻下的方法來治療，這樣才不至於出錯。

我個人的看法是，桃核承氣湯是治療陽明病導致的下血（大便出血）的藥方，現在卻用在太陽病上，似乎不是正統的治法。按理應當分別情況來處理：如果瘀血是從大便排出，用這個藥方就適合；如果是從小便排出，用這個藥方就是錯的。學習醫術的人應該要細心探究這個道理，才不至於貽誤病人。

【闡釋】 太陽病的表證沒有解除，體表的邪熱與體內的瘀血互相結聚在下焦的小腹部位，因而造成蓄血的證候。

一種是血結比較輕淺，血液被熱邪所逼迫，它所蓄積的瘀血才能夠自行排出，邪熱也可以隨著瘀血向下排出而解除；另一種是病情比較嚴重，邪熱與瘀血互相凝結無法化解，瘀血不能自行排出，勢必非得使用攻下藥不可。

但是，如果體表的證候還沒有解除，就不能夠先使用攻下法，因為表證和裡證同時存在時，對於裡證屬實的情況，應該先解除表證，這是《傷寒論》治療法則的既定原則。

解除表證可以用桂枝湯；然後再針對裡熱的證候，開立桃核承氣湯。膀胱這個腑，它的衛分屬於氣分，營分屬於血分。

邪熱侵入而侵犯氣分，導致氣化功能失常，邪熱與水飲互相凝結的，這叫做侵犯衛分的裡證，是五苓散的證候。

邪熱侵入而侵犯血分，導致血液蓄積無法運行，邪熱與瘀血互相凝結的，這叫做侵犯營分的裡證，是桃核承氣湯的證候。

這兩個藥方都是治療侵犯本腑（膀胱）的方劑，但是一個是從前陰（小便）來疏利，一個是從後陰（大便）來攻下，一個主治水，一個主治血，各自的治療方向是不同的。

所以鄭欽安先生說：「瘀血從大便排出就適合（用桃核承氣湯），從小便排出就是錯的。」可以說是透徹了解了其中的關鍵要點。桃核承氣湯方（校補）

桃仁五十個（去皮尖），大黃四兩，桂枝二兩（去皮），甘草二兩（炙），芒硝二兩。

以上五味藥，用水七升，煮到剩二升半，去掉藥渣，加入芒硝，再放到火上稍微煮到沸騰，然後離火，在飯前溫服五合，每天服用三次，服藥後應該會輕微地腹瀉。

這個藥方是調胃承氣湯加上桃仁、桂枝，是破除瘀血、驅逐血液凝滯的方劑。

大黃味苦性寒，能蕩滌實邪、清除熱邪，作為君藥；芒硝味鹹性寒，能入血分、軟化堅結，作為臣藥；桂枝味辛性溫，桃仁味辛性潤，擅長驅逐瘀血、散除病邪，作為使藥；甘草味甘，能緩和其他藥物的藥性，使藥力能祛除病邪而不損傷正氣，作為佐藥。

除了治療小腹急結、病人像發狂但不太嚴重、小便通暢的下焦蓄血證之外，筆者還推廣用它來治療陽虛體質婦女的月經不調，特別是月經提前來潮且伴隨疼痛的，有很好的效果。

近代使用這個藥方，不僅可以治療瘀血，也能治療出血；不僅可以治療下部的瘀血和出血，也能治療上部的瘀血和出血。

第三十九條：太陽病經過六七天，體表的證候仍然存在，脈象微弱而沉伏，反而沒有形成結胸，病人出現發狂的現象，這是因為邪熱鬱積在下焦的緣故，小腹部應當會感到硬滿，如果小便通暢，那麼將瘀血排出體外就能痊癒。

之所以會這樣，是因為太陽經的邪熱隨著經脈內傳，瘀熱積聚在體內（意思是太陽本經的邪熱，由體表進入體內，但沒有傳入其他經脈，只是蓄積在下焦血分），所以用抵當湯來主治。

【鄭欽安論述】 我認為，這條條文所表現的症狀，確實屬於瘀熱在腑，按理應該用能運行血液的藥物，從腑的部分來驅逐瘀熱，這樣才符合醫經的宗旨。這裡用抵當湯來治療，比之前的方劑（桃核承氣湯）又更重了一級，選用了一類能蝕血的藥物來治療，使瘀血去除，腑氣得以分清，疾病自然痊癒。這個藥方可以作為婦科乾血癆的對證方劑。

但是，這個藥方如果確實是用在腑的部分有瘀血的情況，就適合；如果是蓄血（血液停積），就不適合；用在乾血（血液乾涸凝結）的情況就適合；用在血枯（血液枯竭）的情況就不適合。總之，在於醫家要仔細地分辨清楚，否則這個藥方不可以輕易嘗試。