傷寒合病（2）

五、太陽與陽明合病，出現喘息而胸部脹滿的，不可用下法，適宜用麻黃湯主治。（原文36）。

【鄭論】 按：喘息而胸部脹滿，是胸中的陽氣被寒邪束縛，向上侵犯肺部，導致呼吸錯亂，因而喘證發作。這一條是針對太陽和陽明而言。如果是火邪刑克於肺而喘的，不宜使用下法。

如果是少陰腎氣上衝於肺而喘，不僅麻黃不可用，用了反而會加速其死亡。

原文說不可用下法，是認為寒邪束縛於肺，下法恐怕會引邪深入，必定會引發其他疾病，所以說不可下，下法的危害不小。

首先用麻黃湯大開皮腠理，表氣一通，裏氣就順暢，邪氣從表分而出，體內環境就安寧了。

【闡釋】 陽明證可用下法，但合病則表證未解，所以不可用下法。

喘息而胸部脹滿的，是因為汗不得出，熱毒壅塞迫於肺臟的緣故，給予麻黃湯發汗，則喘息脹滿自然消除。

表證和裏證同時出現，先解表，後攻裏，是治療原則之一，本條就是在說明這個道理。

所以鄭氏說：「用麻黃湯大開腠理，表氣一通，裏氣則順暢，邪氣從表分而出」，那麼病就解了。

六、太陽與少陽合病，自行下利的，給予黃芩湯；如果嘔吐的，用黃芩加半夏生薑湯主治。（原文172）

【鄭論】 按：太陽與少陽合病，總要兩種方法與病情相符，按照兩經的方法治療。這裡只舉太陽少陽合病，卻說自下利的，給予黃芩湯，嘔吐的加半夏生薑湯，其中不能沒有疑問。疑問是什麼？凡是自下利而嘔吐，是屬於太陰證嗎？還是屬於太陽協熱下利？還是少陽本氣喜歡嘔吐？如果確實屬於太陽協熱下利，黃芩湯才是正治法。

如果嘔吐確實是少陽本氣所致，黃芩加半夏生薑湯，本來是對證的治法。

如果屬於太陰，又應當用理中湯加柴胡、桂枝，這樣才算是合法。

【闡釋】 本條雖然提到太陽與少陽合病，但並沒有發熱惡寒、頭痛項強的太陽表證，也沒有胸脅苦滿的少陽半表半裏證。

原文僅提到太陽少陽合病而致下利，所以鄭氏對這一條提出質疑：「是屬於太陽協熱下利呢？還是少陽本氣喜嘔呢？還是屬於太陰證呢？」

實際上太陽少陽合病，其在表的寒邪全部入裏而化為裏熱，裏熱不實，所以給予黃芩湯以清裏熱，使裏熱清除而在表的邪氣自然和解。

如果嘔吐，則是胃氣上逆所致，就應該再加半夏、生薑，以降逆止嘔。如此解釋，就明白瞭然，可以消除疑問了。黃芩湯方（校補）

黃芩三兩、芍藥二兩、甘草二兩（炙）、大棗十二枚（擘開）

以上四味藥，用水一鬥，煮取三升，去掉藥渣，溫服一升，白天服兩次，夜間服一次。黃芩加半夏生薑湯方（校補）

即上方加半夏半升（洗）、生薑一兩半（一方用三兩，切）。【方解及其應用範圍】

黃芩、芍藥的苦味以清熱和陰，甘草、大棗的甘味以調和中焦，並緩和其津液向下奔迫之勢，有苦甘合化、清熱存陰的意義。

嘔吐是氣逆，加半夏辛散降逆，生薑辛散，則氣逆得以下降，嘔吐也自然停止。後世推廣用此方治療熱痢。治療痢疾的方劑，大多由此方化裁而來。

七、陽明與少陽合病，必定下利，其脈象不呈現相克的，是順證。

負者，就是失去（這是根據五行生克的學說，從脈象上來解釋疾病的順逆。陽明屬土，少陽屬木，二經合病而下利，如果純見少陽弦脈，則木必克土，病情較為逆，這就是所謂的「負也」、「失也」；如果脈見滑數，則木不克土，這就是所謂的「順也」。證狀與脈象不符為「負」，脈象與證狀相合為「順」。），互相克賊，名為負也。

脈象滑而數的，是有宿食，應當用下法，適宜用大承氣湯。（原文256）

【鄭論】 按：陽明與少陽合病，察其屬於兩經的表邪，應當從兩經的解表法治療。但是下利，裏證未實，為何能用下法？這裡根據脈滑而斷定為宿食的，應當用下法。

然而也應當辨別其確實有宿食，還是沒有宿食。有宿食可以下，沒有宿食斷然不可。

【闡釋】 傷寒合病章第4條太陽與陽明合病自下利，是病偏重於太陽之表，所以用葛根湯；第6條太陽與少陽合病自下利，是邪偏重於少陽之半表半裏，所以用黃芩湯。

這一節是陽明與少陽合病，從脈象上來判斷順逆。

脈證相符的為順，容易痊愈；脈證不符的為逆，不易治療。

必定下利的，是脾虛裏有寒，應當用理中湯溫其裏。鄭氏說：「有食可以下，無食斷然不可」。

即使有宿食，也適宜溫下，用附子理中湯加砂仁、雞內金、大黃，中病即止，哪有下利反而用大承氣湯攻下的道理？

八、三陽合病（即太陽、少陽、陽明三經同時發病），脈象浮大，上於關部，只想睡眠，閉目則出汗。（原文268）

【鄭論】 按：三陽同病，陽邪已經很盛。關上脈浮大，是胃邪熾盛；想睡覺的，是熱甚神昏；閉目出汗，是內熱的證據。

雖然如此，不可不詳細辨別，其中實實虛虛，千變萬化，實在難以預測。

有稱為三陽，卻不是三陽，這裡是專門為三陽說法。如果是從內向外發的熱，有類似此三陽證的，我也詳細辨別試驗過，只要其人口中無苔而潤、口不渴的，我就不按三陽法治療，專用回陽法，屢試屢效。

【闡釋】 三陽病都屬於熱證，三陽合病則邪熱尤其盛大，因高熱而神昏想睡覺，不惡寒而惡熱，與寒中少陰、但欲寐者（其人惡寒，脈必沉而微細）顯然不同；閉目則汗出，是由於陽熱太甚，則陰不內守。

鄭氏說：「如果是從內向外發的熱，有類似此三陽證的，我也詳細辨別試驗過，只要其人口中無苔而潤、口不渴的，我就不按三陽法治療，專用回陽法。」

這是鄭氏指示人們辨證應當細心探求，雖然沒有列出治療方劑，總不超出四逆湯、白通湯之類大劑回陽的方劑。

九、三陽合病，出現腹部脹滿、身體沉重，難以轉側，口失去知覺，面色垢濁，譫語、遺尿。

發汗就會加重譫語，用下法就會額上出汗，手足逆冷；如果自行出汗的，用白虎湯主治。（原文219）

【鄭論】 按：三陽合病，必定有三陽的實據可憑，這裡所表現的，純陰證佔了十分之八，僅有腹滿、譫語類似陽明，我所以詳細辨別的原因是什麼？

陽主身體輕快，陰主身體沉重；陽主開泄而陰主閉合；口失去知覺，是陰證；身體沉重難以轉側，是陰證；面色垢濁、遺尿，是腎氣不納，是陰證。

如果確實是三陽表邪，發汗就會解，何至於腹滿譫語？如果確實是三陽裏實，攻下就會解，何至於額上出汗，而手足逆冷？

學者務必在尚未發汗攻下之時，詳細觀察其舌頭的潤澤與否、乾燥與否，口氣粗與不粗，口渴與不渴，飲水喜歡冷或熱，二便的通利與否，這樣三陽合病的真假自然就明白了。原文所論的病象，大有可疑，所以詳細辨明。

【闡釋】 鄭氏詳細辨別陰證、陽證，可以作為後學的準則，筆者遵從之，沒有多餘的話了。