內傷兼傷寒論

問：勞力後感受寒邪，與傷寒病症的治法有什麼不同？答：勞力是內傷了元氣，元氣受傷就應該用補法；傷寒是外傷了形體，形體受傷就應該用瀉法。這種情況是形體和元氣都受傷，內裡虛弱而外表充實，陷入既需要攻邪又需要補虛的兩難局面。如果還兼有停滯不化的宿食，就更令人棘手了。

假如醫者心中預先沒有定見，必然會用發汗的方法損傷體表，導致外部發熱更加嚴重；或用消導攻伐的藥物損傷內裡，導致胸腹痞滿脹悶更加厲害。這樣反覆地誤用攻伐，最後無計可施，只能極力使用攻下之法，實在令人感慨啊！

內傷這個病症，是因為勞動過度，導致陽氣亢盛到了極點而轉化為火。火氣在體內旺盛，陰氣首先虧損，陽氣越盛陰氣就越衰，於是造成清陽之氣不能上升，濁陰之氣不能下降。

陰陽之氣混亂交錯，飲食減少。胸中的陽氣既然不能向內固守，就必然會向上逆行、向外干擾，表現為身體發熱、頭痛，看起來像是傷寒的症狀，但實際上並非外感邪氣所致。

這就是《內經》所說的「陰虛生內熱，陽盛則外熱」的道理。

後世只有李東垣深刻領會了這個要旨，因此創立了補中益氣湯，用以升舉清陽之氣、補益中焦之氣，這樣濁陰之氣即使不去刻意降它，它也會自然下降。

這個方劑雖然是專門為內傷脾胃而設立的，但是當邪氣趁虛侵入時，如果不兼顧補益，邪氣就必定不會解除。可以在這個湯藥中稍微加入一些解表藥，趁熱服用以發汗，效果最快。如果兼有停滯的宿食，可用桂枝人參湯。如果外感傷寒輕微且內傷也輕微，可用黃耆建中湯。

至於疾病開始時屬於熱中證，應當確實遵循李東垣補中益氣的方法；如果疾病後期傳變為寒中證，那麼又不能超出張仲景理中湯的治療範圍了。

問：張仲景說，形體表現為傷寒症狀，但脈象不是緊急而是虛弱，脈虛弱的人會發渴。脈弱表示沒有熱邪，為什麼會發渴？又憑什麼知道這是傷寒？答：傷寒這門學問，原本是以症狀為主，脈象僅作為參考。

這是因為勞累形體、用力過度而感受寒邪發熱，所以從形體表現來看，將其看作是傷寒。這就是當今所謂的「勞力感寒」。

一般傷寒的脈象，按理應當是弦緊的，現在因為勞力損傷了津氣，氣受傷後不能鼓動運行血脈，所以脈象反而虛弱；津液耗損不能向上蒸騰滋潤咽喉，所以產生口渴。雖然不是熱邪灼燒乾燥所引起的，但津液受傷這一點是相同的。

按：診脈的方法，古人原本是結合了望診、聞診、問診三種方法來論述的。現在的病家不明白這個道理，深居在內室中，只用診脈來考驗醫生，醫生又恥於詳細詢問病情，因此常常忽略問診。假如遇到這種症狀和這種脈象，難道沒有誤治的過失嗎？

況且，每個人稟受於先天的脈象，與其面貌、性情一樣各有不同，有偏大偏小的，有純陰脈、純陽脈的，有反關脈、斜飛脈等種種異常形態，這些都是天生的本來脈象，怎麼可以全都歸結為疾病徵候呢？

客人說：我過去認為醫道最難的，莫過於脈診。今天聽到這番話，才知道診脈的方法不在於拘泥於七表八里的分類，而在於靈活地推求詳察，這幾乎很難用言語說明白了。

我說：醫道本身沒有什麼難的，難的是察脈、難的是辨別症狀、難的是選用方劑。

察脈雖然難，但說到靈活的法則，實際上也不脫離基本的規矩。不過是探究一個人的稟性清濁、地位貴賤、身形心志的勞苦安逸，以及這些情況與脈象是否相符，就可以推測病情的順逆。就像私塾老師講學，領會了其中要旨的人，自然不會離理太遠。

運用方劑就像儒者寫文章，能領會其中旨趣並且結構佈局恰當的人，能有幾個呢？辨證就像佛教徒參禪，沒有開悟之前，舉手投足都是障礙，徹悟之後，接觸任何事物都靈活通達，順手拿來，頭頭是道。這樣之後才能對自己有信心，進而擔當起為人主宰生命的大任啊。