痞

（述古，註釋參考《來蘇集》）痞證與結胸證，同樣都是硬滿的證候，應當以疼痛與否來區分。

腹部脹滿而且堅硬疼痛的，是結胸證，屬於實熱證，適宜用陷胸法治療；腹部脹滿但不疼痛的，是痞滿證，屬於虛熱證，適宜用瀉心法治療。然而結胸證症狀輕微不嚴重的，用瀉心法治療也就足夠了。

大凡實證的是結胸證，虛證的是痞滿證，這兩種病可以互相參照。

邵氏評註：疼痛的是結胸證，不疼痛的是痞證。痞證屬於虛證而沒有具體形質，結胸證是實證而有具體形質。

《傷寒論》說：患傷寒五六日，出現嘔吐並發熱，小柴胡湯證已經具備，卻用其他藥物攻下，僅出現腹部脹滿但沒有疼痛，這是痞證，適宜用半夏瀉心湯治療。

邵氏評註：這是少陽病被誤用下法而形成痞結的證候。嘔吐並發熱，是小柴胡湯證。假使確有可下的證候，也適宜用大柴胡湯。卻用其他藥物攻下，這是錯誤的。

錯誤使用下法使邪氣內陷，偏於少陽的半表半里部位，因而形成沒有具體形質的痞結，所以只是腹部脹滿而不疼痛，用半夏瀉心湯來開通痞結、驅散邪氣。

這個方劑用乾薑散寒，黃芩、黃連清熱，半夏散結止嘔，人參、甘草補益胃氣來幫助半夏散開寒凝之結，痞證自然就化解了。

患傷寒中風，醫生反而用下法治療，病人腹瀉一天多次、食物不消化、腹部咕嚕作響、心下部位痞塞堅硬而脹滿、乾嘔、心中煩躁不能安寧。

醫生見到心下痞滿，說病邪還沒有完全去除，又用下法治療，病人的痞滿更加嚴重了。

這不是熱邪結聚，只是因為胃氣虛弱，濁氣向上逆行，所以才造成堅硬。

應當用甘草瀉心湯主治（這是因為誤用下法而中氣受損，濁氣上逆的證候，是胃氣虛弱而導致痞滿的表現）。

邵氏評註：邪氣在體表旺盛，醫生錯誤地用下法治療，因而腹瀉、腹部鳴響，食物完全不能消化，由此可知胃腸的內裡已經虛弱了。

心下部位痞塞堅硬而脹滿，乾嘔、心中煩躁不能安寧，這是體表的邪熱，因為誤用下法而向內陷入心下部位，向上攻沖而又向下流注。如果不是中氣空虛，怎麼會導致邪氣如此泛濫！這樣看來，痞是虛性的痞，堅硬是虛性的堅硬，脹滿是虛性的脹滿，就很明顯了。

醫生不能辨識這是虛證，以為是邪熱沒有完全消除，於是又錯誤地用下法治療，這是已經虛弱的身體更加虛弱了。虛弱就會導致氣機不能運化而使邪氣向上逆行，痞滿就更加嚴重了。

所以再次闡明上面的證候說：這不是邪熱結聚，而是因為胃中空虛，濁氣向上逆行，所以才造成堅硬。

用半夏瀉心湯開通痞結、瀉除邪熱，加入甘草、大棗來調和胃中的陰氣，半夏振發胃中的陽氣，坐鎮中焦，不使下焦的濁氣向上逆行，仍然用黃芩、黃連來瀉去已經上逆的痞氣。

患傷寒用大劑量下法之後，又發汗，出現心下痞滿、怕冷的，這是表證還沒有解除，不可攻下痞滿，應當先解除表證，表證解除後才能攻下痞滿。解除表證適宜用桂枝湯，攻下痞滿適宜用大黃黃連瀉心湯。

邵氏評註：大劑量下法之後又發汗，正氣虛弱而邪氣入侵形成心下痞滿，似乎適宜治療痞滿。

然而外面有怕冷的症狀，邪氣雖然已經入裡，但表證還沒有解除，內外同時有病，不可輕易攻下痞滿。

應當先用桂枝湯解除表證，然後用大黃黃連瀉心湯攻下痞滿。

如果不這樣做，恐怕痞滿不能解除，而表邪又會再次入裡，病情會更加嚴重。這是先治表後治裡的治療方法。

至於大黃黃連瀉心湯，是治療心火亢盛，不能向下交於陰血而形成痞滿的，所以藥物不煎煮而是用浸泡，想要它的輕揚清淡來滌蕩邪熱，用的是藥物的氣味而不是藥物的味道。

心下痞滿、大便堅硬、心中煩躁不能入睡、怕冷而出汗的，用附子瀉心湯主治。

邵氏評註：痞滿而且大便堅硬、心中煩躁不能入睡，是體內的邪熱有餘。而又怕冷出汗的，是表陽虛弱而正氣不足。所以用黃芩、黃連、大黃三味來清熱，加入附子來恢復陽氣。

雖然如此，這個證候邪熱有餘而正陽不足，如果只治邪而遺漏正氣，就會怕冷更加嚴重；如果只補陽而遺漏邪熱，就會痞滿更加嚴重。不得已而用寒藥熱藥同時使用、補法瀉法相互為治的方法。

黃芩、黃連、大黃三味藥性寒冷而生用，附子藥性溫熱而煮取汁液，生用熟用性質不同，寒性熱性氣味各異，混合在一起服用，各自發揮功效，這也是醫者的一番苦心。

患傷寒發汗之後，胃中不和、心下痞塞堅硬、乾嘔暖氣帶有食物腐臭味、脅下有水濕之氣、腹部咕嚕作響而腹瀉，用生薑瀉心湯治療。

邵氏評註：發汗之後，胃中不和，既不能運行正氣，又不能消化飲食。

症狀表現為心下痞塞堅硬、乾嘔帶有食物腐臭味，是中焦之氣不和，不能消化食物，所以使人暖氣。

脅下有水濕之氣，腹部鳴響腹瀉，是脾土虛弱不能制約水濕，因而水邪為患，實際上是胃氣不和。

這是太陽病的剩餘邪熱，挾帶著陰寒的水濕之氣，向內侵犯而停留在中焦。

所以用瀉心湯開通痞結，以生薑散水為主要藥物所以用生薑命名為湯劑，輔助用人參、甘草、大棗，就能增益胃氣以化生津液，乾薑、半夏破除陰寒以引導陽氣，黃芩、黃連瀉去陽熱以交會陰氣，整個方劑破除阻滯、宣通陽氣，也是瀉心湯的義理。

又評：看這條文，可以知道痞證不都是由誤用下法而形成的。有的是發汗後津液耗傷，脾胃之氣虛弱，陰陽之氣不能升降而形成痞滿，這種情況用生薑瀉心湯，用來開通痞結、清利濕熱，同時幫助脾胃之氣。

患傷寒發汗，或者用吐法、下法解除病邪之後，出現心下痞塞堅硬、暖氣不能消除的，用旋覆花代赭石湯主治。

邵氏評註：發汗、吐法、下法之後，火邪已經去除，但心下痞塞堅硬，暖氣不能消除的，這是心氣大虛，表寒之邪乘虛結聚於心下，心氣不能下降而向上出於口中。

這是中焦虛弱、胃氣不和、痰氣向上逆行的證候，用這個湯方來補益中焦、調和胃氣而止住虛性的逆氣。

方中旋覆花味道鹹，鹹能軟化堅硬，運行水濕、降下氣機，代赭石味道苦而質地沉重能降逆氣，半夏、生薑辛味溫性能消除痰濕、運行水濕，人參、甘草、大棗甘味溫性能補益中焦而調和胃氣。

又評：這是因為用了三種治法之後，心氣虛弱，不可再使用瀉心湯，所以創制這個湯方來散結消痞。