飲邪並結（2）

（尤在涇也懷疑「小陷胸湯及亦可服」這幾個字，然而仍錯誤地接續了文蛤散條。陶隱居說：巴豆，要打破剝去外皮，刮掉種仁，否則會令人胸悶。）又如素來就有寒邪分病，用下法後形成結胸的，也是寒實。然而因為陽氣素來虛弱，所以不適宜用瀉下的藥物。

（成無己說：因為心下結滿，躺下時氣機壅塞更加厲害，所以不能躺下，只想起身。根據這個說法，難道和支飲病倚息呼吸的機理相同嗎？心下必定結聚。錢天來認為是梔子豉湯類的證候。我認為這是太陽病兼有心下水飲，大概是桂枝加茯苓白朮湯之類的證候。如果誤下後形成結胸，須用增損理中丸，即是胸痹用人參湯的用意。）什麼是藏結呢？是陰寒向上結聚，呈現類似結胸的症狀。

（汪昂用挾有宿食或無宿食來區分結胸和藏結，也不允當。尤在涇說：胸高而藏結位置低，胸屬陽而藏屬陰，病狀雖然相同，但所處的部位不同。這是沿襲了汪昂的錯誤。汪昂又說藏結按壓不痛，尤在涇則認為所謂「如結胸狀」，是說像結胸那樣按壓會疼痛，這個說法比較正確。）這也是太陰病的變證，與寒實結胸相似而有所不同。大概是病位深痼沉著，宗氣也已經衰虛，所以不能承受攻下，總之是錯雜惡劣到了極致的病證。

（此證只有兩條，很難精確理解其義理。然而既然稱為藏結，可知其病深重。姑且以理推斷，寒實結胸有痰涎相助，藏結則似乎沒有痰涎，只是寒邪凝結，病勢逼迫於心君罷了。然而沒有明確的證據，姑且列在這裡。「舌上白苔滑者」，就「舌上苔滑」這幾個字來看，似乎藏結有不是白滑而是黃澀的苔。又似乎有陽證，往來寒熱，病人躁擾，寒凝怎麼會有這些證狀？然而這幾個字應當從虛處理解。說「難治」，說「不可攻」，都是說藏結的難治和不可攻，不只是針對舌上白苔滑而言。吳又可刪去「飲食如故，時時下利」八個字，大概「飲食如故」一句難以理解，有待考證。太陰病，攻下後胸下結硬，與此證相近。《金匱要略》說：病人面色萎黃，口燥而不渴，胸中寒實，而腹瀉不止的，死。這也是類似的證候。）又如病脅下素有痞塊，是其部位稍有不同，然而寒凝的機理則是一樣的，所以用同樣的名稱。胸中有寒邪的是什麼呢？就像瓜蒂散證。這也是胸膈中有頑固的痰涎，與病邪相互搏結而成。大概不是由於誤下，所以病勢偏重於上部，表現為寸脈微浮。

（微浮，是用來驗證病位。脈象或弦或遲，或乍緊或乍結，都是驗證邪氣的實證。）胸中痞硬，這是病人自覺的感覺。有氣上衝咽喉等症狀，但不到心下，也不疼痛。

（厥陰篇說「心下滿」，應當作「心中滿」才對。）等到閉塞嚴重時，陽氣被阻格，以至於造成厥逆。這就是邪氣高結嚴重，不得不用吐法來驅越它。這就是此方之所以設立的原因。

（瓜蒂極苦，其功效在於味道，是吐藥中最峻猛的。赤小豆的腥臭令人噁心，淡豆豉的腐臭必會阻滯胸膈，都助長上湧的趨勢。王氏《註解》的話，大概是恰當的。吐法這一治法，與汗法、下法鼎足而立，確實重要。然而這本來不是六病的正對，而且適宜用吐法的證候，在《傷寒論》中只有三條，《金匱要略》也不過是瘧病、黃疸、宿食等少數幾種。可見其適用的證候極少，不是汗法、下法所能相比的。）有結聚在心下，而屬於熱實的，是什麼呢？就像十棗湯證。這也是陽明病的變證。病變連及脅下，水飲與病邪，其勢都非常猛烈的，如果不是這個峻猛的方劑，怎麼能夠直接折服它呢？

（尤在涇說：《金匱要略》說，飲後水流在脅下，咳吐時引發疼痛，這叫懸飲。又說，患懸飲的，用十棗湯主治。這裡說心下痞硬滿，引脅下疼痛，所以知道這是懸飲。方有執說：這大概是邪熱與伏飲搏結，充滿胸脅，與結胸雖然有些相似，與胃實則大不相同。喻嘉言說：此證與結胸頗為相同，但結胸是邪氣結在胸中，部位高；此證在心下及脅，部位低。我認為結胸和瓜蒂散證以及此證，相似而不同。臨病的時候，應當精細辨認體察。考：「千金」錢匕之說，本於陶隱居《肘後備急方》序。清晨服用，各家沒有解說。大概是陰氣尚未發動，飲食尚未進用之時，藥力容易攻潰結聚。《本草經》說：病在四肢血脈的，宜在清晨空腹服用。陶隱居說：有毒的瀉下藥，都須空腹服用。孫思邈說：凡是服用瀉下的湯藥，想要早些，適宜在清晨。《千金要方》干棗湯，治水腫及支滿澼飲，在本方中加大黃、黃芩、甘草、蕘花，水煮。《本草圖經》說：胡洽治水腫及支飲、澼飲，加大黃、甘草，和前面五味藥物各一兩，棗十枚，按同樣方法煮。另一方又加芒硝，煮好後服下。《太平聖惠方》治婦女血分病，四肢浮腫，心腹氣滯，不想飲食，用芫花丸，在本方中加大黃、青橘皮，切細，用米醋一中盞，旋轉灑藥在銚子內，慢火炒讓醋盡，研成末，用麵糊做成梧桐子大的丸劑，飯前用溫酒送服七丸。）有結聚在心下，而冷熱失調的，是什麼呢？這是因為病人胃氣素來虛弱，水液運行失常，而誤治後更加虛弱，胃中的寒與熱相互搏結，因而造成痞硬的，就是這一類。

（大體上胃素來偏寒的，邪氣內陷必然化為寒證。現在胃雖然虛弱，但寒邪還不嚴重，所以仍然形成這個證候。喻嘉言解釋「病發於陰，反而用下法，因而形成痞」說：這是熱邪內入。這是省略文字以表達意旨。這與錢天來的解釋不同，反而似乎允當確切。「所以成結胸者」一句，也似乎省略了「成痞」二字。經文中間常有這種用法。錢氏的注解恐怕太穿鑿。又他所說「作痞」，只是指飲邪並結的痞，不是包括所有的氣痞。錢氏認為是三個瀉心湯證的說法，是對的。）總之是虛證實證各占一半。

（汪昂有「濕熱失調，虛實相半」的話。）所以病勢相當和緩，實質上是少陽病的變證。治療的方法，是溫涼並行，用以調和平衡。但各個證候仍有區別：像半夏瀉心湯證，是水飲偏盛的；像生薑瀉心湯證，是寒邪偏勝的；像甘草瀉心湯證，是虛損偏重的。

（瀉心湯，不是瀉心火的熱，而是瀉心下的痞滿。這本於雲岐子的說法。又《明理論》說：氣結而不散，壅塞而不通，稱為結胸，陷胸湯是直達的方劑；堵塞而不通，否塞而不分，稱為痞，瀉心湯是分解的方劑。所以稱為瀉心的意思，是說瀉心下的邪氣。痞與結胸，有高下的區別。等等。我考查各家注釋，似乎半夏證特別是熱邪並重，而生薑、甘草二證的熱邪既然已經消除。然而之所以形成痞的，恐怕不能不因為邪熱的參與。經文說：「傷寒汗出解之後，胃中不和」，不過是說大邪已經解除。又說：「這不是熱結，只是因為胃氣虛，客氣上逆」，這也是對結胸及大黃黃連湯證而言，不一定完全沒有熱。從心煩不得安寧，就可以看出來。如果移用來治療雜病的痞硬，那麼黃芩、黃連與人參、生薑同用，其中的苦味只是保留瀉痞的作用，不嫌忌它的清涼。甘草瀉心湯條說「穀不化」，《金匱要略》水氣篇說「小便不利，水穀不化，面目手足浮腫」，意思相同。）還有兩種證候相類。一種，像柴胡桂枝乾薑湯證，就是這樣。此病涉及太陽少陽，而兼有水飲結聚，也是冷熱並存的。

（此條，各家注釋從津液虧乏來解說。然而現在驗證用它治療水飲效果很好，因而考察：說「微結」，說「小便不利」，說「口渴」，都像是水氣的徵象。不嘔吐，是因為水飲在胸脅，而不侵犯胃的緣故。只是頭部出汗，也是邪氣上壅的表現。乾薑溫散寒邪水飲，牡蠣、瓜蔞根都祛逐水飲，牡蠣澤瀉散中也有這兩味藥，其道理是一樣的。先兄也曾說過這個，仍然再次揭示於此。有人說：「微結」二字沒有著落，大概是「心下微結」的省文。）另一種，像旋覆代赭湯證，就是這樣。這是邪氣已經解除，而胃氣虛弱、水飲上逆的證候。