述溫病風溫

溫病，是熱邪結聚在體內，表裡俱熱的證候。也就是陽明病的一種證候。

（此病，前人注解為《內經》溫病的意義。其間有人說是白虎湯證，但這與經義勉強附會。只是王氏、柯氏認為是傷寒中的一種證候，可惜辨析考證不夠精確。現在因此闡發其說：《內經》所謂的溫病，是指冬季傷於寒邪，寒邪潛伏在內，到春季感受溫氣而發病。《傷寒論》中的三陽三陰證，以及中風、傷寒等，其名稱取自《素問》、《難經》，但其證候則自不相同。豈能到了溫病，既取其名，又將其真實證候也一併取用呢？何況整部《傷寒論》本來就沒有按季節劃分疾病的說法，那麼張仲景所說的溫病，是傷寒中的一種證候就很明白了。再者考察《素問·瘧論》，以先發熱後惡寒為溫瘧，而張仲景則以身體不惡寒只發熱為溫瘧，因為有骨節疼痛煩躁，所以在白虎湯中加入桂枝，以清裡熱兼發表邪。可見溫病的「溫」，與溫瘧的「溫」，都是熱盛的意思。溫與熱互稱，就像冷與寒一樣。《素問》說「春必溫病」，《靈樞·論疾診尺》篇作「春必生癉熱」，《太素》作「春乃病熱」。又《評熱病論》的首節，論述溫病陰陽交，而《倉公傳》則說「熱病陰陽交者死」。又針刺熱病有五十九個穴位，而王叔和則說「治溫病刺五十九穴」。許慎《說文解字》說：「熱，溫也。」這些都可以作為佐證。此條開頭的「溫病」二字，大概是揭示病邪來路。說口渴，說不惡寒，都是表邪已解而裡熱熾盛的徵候。那麼發熱，起初是太陽病翕翕發熱的熱，而現在變成了陽明病蒸蒸發熱的熱。這樣看來，與「熱結在裡，表裡俱熱」有什麼差別呢？我因此認為溫病就是白虎湯證的稱呼。溫病列在太陽篇，也像小柴胡湯證的例子。但它不是表證，卻敘述在篇章開頭，難道是王叔和依據《五十八難》，僅僅執著其名稱，將它與中風、傷寒並列排比嗎？《傷寒例》第一節，辨別列舉傷寒、溫病、暑病等，其用意可以知道了。我本來不想評論編次的得失，只是對此條，則不能沒有疑問。）其病邪來路必定是從太陽傳入，如同少陽病。

（其病邪自少陽傳入，所謂「服柴胡湯已渴者」，就包含這層意思。大抵白虎湯證，是由於患者陽氣偶然受到擾動，而邪氣乘虛侵入，導致熱勢發展非常急驟，現在很常見。經文所說的，恐怕就是指這種病機。但也不能說沒有因誤治而導致的。）而且熱毒邪氣突然深入，直接陷入裡證，內灼臟腑，外蒸肌表，病勢如同燎原之火。所以其脈象浮滑洪大。

（《吳醫匯講》中，薛雪說：「傷寒脈浮滑，此表有熱，裡有寒。」表之熱是寒的功用，裡之寒是熱的本體。意思是說熱病根源於寒，寒邪致病後就化為熱，那麼本體和功用都是熱了。漢代的文章筆法如此。這個說法大概是本於方氏。又《活人書》改作「表裡有熱」，而郭氏採用此說。汪氏也說：「這句話可以作為定論。」但未免是主觀見解。又黃氏依據林氏，更有詳細論述，文字繁多，此處不錄。）其證候為：蒸蒸發熱，自然出汗，心煩，非常口渴。

（白虎加人參湯，以及五苓散條文中所說的「煩渴」，參照其餘各條，大概是「煩躁而口渴」的意思。成無己認為是「熱渴」，似乎不妥當。）舌面乾燥，想要喝冷水。然而腹中並沒有燥屎搏結，只是胃腑被熱邪灼燒焦燥。因此立白虎湯，以清熱涼胃。

（我曾經說此方的巧妙之處在於粳米。為什麼呢？凡是胃所不習慣的藥物，以金石類為最；胃所習慣的藥物，沒有比米穀更好的了。現在用極不習慣的藥物（石膏），所以配伍極為習慣的藥物（粳米），使它不損傷中焦脾胃。像竹葉石膏湯、桃花湯中的粳米，厚朴麻黃湯中的小麥，硝石礬石散中的大麥粥汁，都是這個道理。詳細意義可見我所著的《藥治通義》第十卷。另外，「石膏一斤，碎」之下，應當補上「綿裹」二字，厥陰篇的方劑中有此記載。陶弘景說：「凡是湯、酒、膏劑中使用的各種石藥，都要搗碎成粟米大小，也可以用葛布篩過使其均勻，並且用新的絲綿另外包裹放入其中。」）如果患者從太陽病因誤用汗、吐、下法，導致津液虧乏的，就加人參來滋養補益。

（有人說：加人參的證候有兩種。其一，是本方證（白虎湯證）而更加津液虧乏的；其二，是津液雖然不缺乏，但病情稍輕，不能承受本方（白虎湯）峻猛藥力的，用人參來調和輔佐。不知是否正確。又《千金方》、《外臺秘要》中加人參的各條，一概使用本方（白虎湯加人參），恐怕不對。但是白虎湯的脈證，在本方（白虎湯）中記載簡略，反而在白虎加人參湯中記載詳細，這恐怕不能沒有疑問。）太陽上篇加人參的條文，汪氏說：「此條應當是太陽證罷，轉屬陽明的證候。它不列入陽明篇的原因，是因為它是服用桂枝湯後的變證，而且與上一條脈證相同，只是增加了煩渴，但用藥卻有天壤之別。前賢著書，是想讓後來學者用心體會認識。」）如果治療失當，那麼胃中津液枯竭，最終無法挽救。其病變或者成為胃家實證，而不會成為陰證。

（白虎湯與承氣湯的區別，在於有沒有「實證」。那麼似乎不應該混同為彼證（承氣湯證）。然而在現在的臨床驗證中，往往有這種情況（指白虎湯證與承氣湯證並見）。何況三陽合病，既然已經出現腹滿、讝語，那麼其中的道理就可以明白了。）風溫，是溫病的類似證候。根據脈象「陰陽俱浮」，則像是有表邪的。其證候與三陽合病相近，治法恐怕也是白虎湯所適宜的。

（此條難以理解。程氏的注解在文理上是通順的。但我私下有疑問。為什麼呢？表裡熱邪熾盛，如果誤用發汗法，必然會嚴重損傷津液，恐怕不會再出現「陰陽俱浮」的脈象。成無己認為是傷寒發汗之後，才知道患者得了風溫，這似乎在病理上是通順的。現在就其意義，另外提出一種說法：這是說太陽病發汗後，應當痊癒而沒有痊癒的，不僅是表有邪氣，而且裡已有熱邪。之所以稱為「風」，就像風家、風濕中的「風」，就是指表有邪氣的意思。那麼風溫就是溫病兼有表證，所以在同一條中一起論述。然而不僅是發汗後才知道，自然有能辨認清楚的時候。所以下文先提出「風溫為病」一句，然後詳述其證候。「若被下」、「若被火」，按照程氏的說法，是指溫病的誤治；按照成氏的說法，是指風溫的誤治。不知道哪種說法正確。又成氏說：「先曾被火」是一次逆治，如果再用火熏法，就是第二次逆治。這大概是本於《玉函經》。程氏則將「若火熏之」，錯誤地理解為「身體像煙熏一樣」，所以將一逆、再逆，理解為汗、下等法的誤治。又汪氏懷疑「小便不利」幾個字，但《太陽中篇》有「欲小便不得，反嘔欲失溲」的文字，大概是同樣的例子。另外，此病說與三陽合病相近，為什麼呢？彼（三陽合病）說「脈浮大，上關上」，此（風溫）說「脈陰陽俱浮」；彼說「若自汗出者」，又說「目合則汗」，此說「自汗出」；彼說「身重，難以轉側」，此說「身重」；彼說「但欲眠睡」，此說「多眠睡，鼻息必鼾」；彼說「口不仁」，此說「語言難出」；彼說「遺溺」，此「被下」說「失溲」。只是彼兼有胃家實證，所以有腹滿、讝語。其他證候則如此相合。恐怕是一種病而有不同的名稱罷了。此義出自我淺陋的見解，姑且記錄下來等待有識之士指正。）《總病論》：「病人素傷於風，至醫殺之耳。」本出自《玉函經》、《脈經》，不可信。《發汗病》中「風溫之為病」云云，全部取自《千金方》，但《千金方》作「溫風之病」，「溫風」二字大概是錯誤的。