述太陰病

太陰病，是裡寒實證。主要是因為患者體內素有久寒，如果再遭受外邪侵襲，雖然發病初期可能出現陽證，但當病邪傳入裡層後，就會從寒而化。然而此時胃氣仍有守持，所以能夠與實邪相搏而形成實證。

《脈經》說：下利而腹部疼痛脹滿，是寒實證，應當用下法治療。這句話出自一般下利的論述中。考察前后的條文，似乎是《雜病論》的遺留內容。這樣看來，本病屬於寒實證，意義就很明確了。因為《雜病》中的寒疝、寒脹之類，也屬於寒實。所以《金匱》中的腹滿寒疝證治，間或與本篇相互闡發。另外，「寒實」這個說法，出現在三物白散條以及《腹滿篇》第四條中。太陰病的成因：有的是從太陽病誤下而來，有的是即使沒有誤下也會演變而成，還有的是從少陽傳變而來，這些都可以理解。

成無己說：太陰病，是陽邪傳入裡層。這句話頗有深意。難道是因為三陰病中，太陰病特別有桂枝法而發此言嗎？所說的症狀：稱為自利，稱為嘔吐食物不能下嚥，稱為時而腹痛，都是寒氣盛極的表徵。稱為腹滿，稱為用下法後胸下部位堅硬，都是有積滯實邪的驗證。

這裡所說的「下之」，大概是指承氣湯、十棗湯之類的方劑。這種病不像少陰病那樣容易虛脫，所以胸下堅硬，仍然類似崔氏所說的「下後虛逆，氣毒相激」之類的情況。胸下，大概就是心下的意思。太陰病只在最後一條談到脈象，似乎不必是典型脈象，但大體不外乎沉、遲、細、弱等脈象。如果發病初期腹部脹滿實證，陽氣尚能支撐的，就設法使用桂枝加芍藥湯以及加大黃湯，作為和解、瀉泄、溫通、利導的方法。

這條說「本太陽病」，可見這時已經離開表證了。大概是誤下之後，胃氣生寒，表邪陷入而形成實證，以致病變如此。考察下後便秘的情況，用桂枝湯加量芍藥，既不是發表，也與建中湯的用意不同。查考小柴胡湯的加減法說：如果腹中痛的，去黃芩，加芍藥三兩。成無己說：加芍藥是為了通達壅塞。《明理論》又說：應該疏通卻閉塞就會疼痛。邪氣侵入體內，裡氣不足，寒氣壅塞，就會腹中痛。芍藥味酸苦性微寒，酸性有泄下作用且能利中焦，加上它就能使裡氣通達，疼痛自然停止。我認為此方中的芍藥，也是取其通壅的作用。下一條說「設當行大黃芍藥」的語氣，可以作為佐證。張志聰《侶山堂類辨》說：芍藥氣味苦平，苦味走血，所以是血分之藥；苦味下泄，所以《本經》主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱。因為它有破泄的作用，所以太陰篇中如此使用等等。現在的人都說芍藥主治酸斂，卻不知道它有大黃那樣的功能，這種說法就太過分了。病勢更加嚴重，出現大實痛的，加上大黃來疏通。這也類似大黃附子湯的例證。由於病屬寒證，主要治療在於溫通利導。擴充這個道理，那麼大黃附子湯以及溫脾湯等，都適宜治療本病。《脈經》所說的「當下之」，也是加大黃湯證。那種下利，是因為有寒積，氣向下墜所導致的，與四逆湯證的下利自然不同。要知道寒實證用下法，應當從脈的有力無力、腹痛的輕重程度著眼，才算貼切。陳氏《三因方》說：太陰屬脾，是中州的土臟，性惡寒濕，非乾薑、附子不能溫燥。又說：到了太陰脾經，溫燥的功能不行，也應當溫通利導，從陽明外出。比如溫脾丸，用大黃的，就是這個道理。這番話雖然說得含糊不清，但似乎稍微知道太陰病是屬於寒實的了。如果脈象虛弱，就要特別斟酌考慮。

太陰為病的「之」字，懷疑是多餘的。除了提綱各條以及風溫之外，經文中沒有類似的語例。「續自便利」，恐怕是承接上條而言。醫生用了下法之後，接著就自行腹瀉。柯琴的意思似乎也是如此。《太陽中篇》說：傷寒醫生用了下法，接著得了下利，大概是同一個例子。這條是示戒：寒實證變動為陽虛，不可輕易用下法。病已經嚴重的，就用四逆湯一類的方劑，來溫通散寒。

提綱所列的證候，大概就是指這些。不口渴，就是與少陰病區別的地方。少陰病是因為胃中津液缺少所以口渴，太陰病是因為寒氣壅塞閉阻，津液仍然能維持，所以不口渴。成無己說：自利而口渴，是寒在下焦；自利不口渴，是寒在中焦。這恐怕是錯誤的。說「四逆輩」而不說「四逆湯」，意思是著重在溫通散寒，而不在於治療厥逆。朱氏《活人書》以來，治療本病有用理中湯、理中丸的，大概是能夠得到經旨的人了。總之寒實的病，雖然胃氣仍有閉持的功能，但寒本來就是胃所忌諱的。寒實到了極點，中氣必然衰敗。不像熱證的久實，所以發病初期雖然用溫通利導，但病重的，就適宜扶助陽氣、散除寒邪了。

《玉函經》說：寒就散之，說的就是這個意思。桂枝加芍藥湯證說：時而疼痛。加大黃湯證說：大實痛。提綱說：時而腹中自行疼痛。這足以知道其中的病機，而治療的方法也由此可見了。這就是太陰病的要點。另外有兼表的，用桂枝湯條的方劑，就是這個意思。

少陰病兼有太陽病，治療方法先治裡後治表。太陰病不像少陰病那樣容易虛脫，而且桂枝湯，程氏所說的類似建中湯的體質，對溫法沒有妨礙，這就是為什麼仍然先治表的原因。關於康復：有從外康復的，就是太陰中風。

成無己注解《辨脈篇》首條說：陰病出現陽脈，主康復的話，那麼邪氣從裡出表，想要出汗而解除。比如厥陰中風，脈微浮是想要康復，不浮是還沒康復，就是這個意思。根據這個說法，那麼三陰中風，似乎特別是在說康復的證候。難道是因為風屬於陽，所以借「陽復」的名義來稱呼嗎？柯琴說：脈澀與脈長，不是同時出現的。澀本是病脈，澀脈轉為長脈，病才開始康復。這也是一種說法。有從內康復的，就是突然煩躁、下利。

這條是以客證來說明主證。「太陰當發身黃」以上，是客觀陳述。這裡的太陰不是指寒實本病，只是指中焦脾臟而言。類似「食谷欲嘔，屬陽明」的例證。就是說脈浮緩，手足自己溫暖，小便不利的，是中焦濕熱，所以應當發黃疸。「若小便自利」以下，是主觀陳述，說的是寒實本病。如果脈浮緩，手足自己溫暖，是陽氣恢復、寒邪離去的徵兆。縱然有第一條所列的各種症狀，以及小便通利，必然突然煩躁、下利，每天十幾次而康復。這就是脾臟陽氣充實、寒積腐穢自然排出的徵兆。「若小便自利，不能發黃」這兩句，在陽明篇是燥結的驗證，在本篇卻是裡寒的緣故。以上是我的一點個人見解，看似迂迴曲折，但相互參照考察，道理不得不如此。為什麼呢？《金匱》黃疸篇以寸口脈浮而緩為它的正脈，這與本條相互闡發，可知浮緩不是表邪，而是屬於裡熱。裡熱向外熏蒸而脈浮的，是白虎湯證。緩脈是熱象，可見於《素問》《靈樞》及《平脈法》。手足溫暖這一症狀，在小柴胡湯、梔子豉湯兩條中也有，都屬於內熱所導致。由此可知，這些脈證在陽病中出現，就是裡熱的徵候。陽明篇提出它是用來區別胃實中燥屎與濕的分別。現在寒實證也見到這些脈證，為什麼卻說是陽復的徵候呢？回答是：《少陰篇》說：少陰病脈緊，到了七八天，自己下利，脈突然變微，手足反而溫暖，脈緊反而消失的，是想要康復了。雖然煩躁下利，必然自行康復。這明確以手足溫暖為康復的徵候。錢氏解釋「緊去」，說緊張峭急化為寬緩，這個意思很好。並且少陰、厥陰都以脈浮為想要康復，所以知道這些脈證在陰證中出現的，本來就與陽證不同。總之本篇這條，提出這些脈證，是用來辨明濕熱發黃與寒實康復的兩種不同情況。又《太陽下篇》及《辨脈法》有以手足溫暖為康復徵候的，也應當一併考察。再說病既然在裡，所以沒有再傳變的出路，只會從實變為虛，必然轉變為少陰病。（道理如上所說。）又有寒邪離去但實邪仍然存在，實邪化生燥熱，仍然轉變為陽明病的。

《陽明篇》第三十二條說：如果不轉失氣的話，糞便一定是先硬後溏。這大概是與「欲作固瘕」同樣屬於寒實。所以用攻下法，就會腹脹滿悶不能吃東西。「其後發熱」的話等等，是說有寒邪離去之後，或許變為熱結的。至於厥陰病的燥熱，就恐怕不是寒實證突然轉變而成的了。

太陰病一篇，向來沒有確切的解說。我反覆玩味多年，驗之於病患，定為寒實。後來得到《脈經》中的話，自己認為更加貼切因而大膽陳述，立說如上。本篇不過區區數條，而《陽明篇》中反而多有本病的證候。這是因為此病雖然有寒熱的不同，但部位與壅滯實邪則相同，所以恐怕人們錯誤認識，特意對比列舉來說明。說「不能食，名中寒」，說「欲作固瘕」，說「攻其熱必噦」，說「欲作谷疸」，說「飲水則噦」，說「食谷欲嘔」，說「寒濕在裡」，都是這方面的例子。然而仍然冠以陽明的名稱，所以各家用都沒有察覺。亡友世緝曾經專門論述過，只是沒有斷定為寒實，稍稍與我的見解不同罷了。《金鑑》把厚朴生薑半夏甘草人參湯移入本篇，它的證候雖然相似，但那邊是氣滯虛滿罷了，本質上不相同。柯琴把三物白散移入，也不區分部位的差異。