述陽明病（2）

（胃中有燥屎。「胃中」，猶如說「腹中」，不必深究。經文所言部位，往往類此。糞便在大腸，而燥結不下的，實是由於胃熱遏阻。王好古以為地道不通，火逆至胃，其說有誤。）脈實大而遲。

（大承氣湯條說：脈遲。小承氣湯條說：脈滑而疾。這是兩相對待的詞語，而遲脈實為應下的正候。《千金方》以脈朝夕駛為實癖可下，此說可疑。）這是胃實的正證，用大承氣湯主治。若不認人，循衣摸床，驚惕不安，微喘直視的，是病加劇而正氣也虛了。仍然用前方，是不因虛而姑息病情的緣故。

（吳又可補瀉兼施，大概就是這個證。而且此條本分三等，輕重雖然不同，其為胃實則一，所以都用大承氣湯主治。）有的發熱劇烈而傳變迅速，病情近於危惡的，就有急下的例子。

（少陰急下條，其來路雖然不同，其危劇則一。吳又可所說的急證急攻，也是這類。又「急」字，參加成氏少陰篇急溫之的解說，其義就更明白了。大承氣湯諸條，其有剩餘義理的，現在陳述如下。陽明病、潮熱、大便硬條，首段說：既有潮熱，則大便雖微硬，知道熱已實，所以可給予大承氣湯。倘若未潮熱，恐怕熱未實，雖不大便六七日，難以確定是否有燥屎，所以先給予小承氣湯試探。又周氏說：後面又發熱，必定是日晡時發作，這是未盡的邪氣再次搏結而硬。但既攻之後，所結不多，只用小承氣湯調和就足夠了。錢氏說：後面又復發熱，乃是潮熱之類。兩說與《輯義》意相合。病人不大便五六日、繞臍痛條，錢氏解「發作有時」為日晡潮熱之類，這本於柯氏。大概是說繞臍痛煩躁的發作有時，如日晡潮熱之理，並非別有熱氣發作。《金鑑》本於程氏說：燥屎穢氣，上攻則煩躁，不攻則不煩躁，故發作有時。也通。病人小便不利、大便乍難乍易條，尤氏說：小便不利的，其大便必溏；而有燥屎的，水液雖還入胃，仍然不足以滋潤，所以大便乍有難時，也乍有易時。此與錢氏義不同，姑且記錄以備考。得病二三日、脈弱條，喻氏注不確。此條二個「雖」字，是其眼目。大概可下的證，以不能食為常例。但沒有太陽、柴胡證，煩躁心下硬，不大便，至四五日，則雖有能食之似胃和，仍以小承氣與之。若不大便六七日，雖有不能食之似胃實，其小便少的，初硬後溏，宜暫且等待其實，不可驟然攻下。此二證對照展示，以使人通曉變通。又大便初硬後溏，自然有二端：其一，是寒實證，是不會終結的；其一，是熱實未成，是會終結的。宜分別看待。）如胃實正證而輕一等的，用小承氣湯主治。

（大承氣湯證，有姑且用此湯探試的，其義可見。又小承氣湯證，陽明病，其人多汗，因津液外出，胃中燥，以及太陽病若吐、若下、若發汗後條，都是津液受傷，似乎是調胃承氣湯所適宜。但多汗，本是陽明病所固有，則其有滿實，大概寓於言外了。）如津液燥、熱相搏，其實稍輕的，用調胃承氣湯主治。

（大承氣湯證，有津液甚燥的。但病屬急劇，不得已而攻奪罷了。此方所主治的，病勢稍慢，非潤而蕩之不可。大抵得之誤汗吐下，津液虧乏者居多。如吐後腹脹痛的，也是似大實而非的。尤氏說：假使遇到庸工，見其脹滿，必定以枳實、厚朴為急了。是。又太陽中篇過經二條，其證大概屬壞病。成氏說：大熱結實的，與大承氣湯；小熱微結的，與小承氣湯。因熱不大甚，所以於大承氣湯去芒硝；又因結不至堅，所以減厚朴、枳實。又云岐子《傷寒保命集》說：大承氣湯，厚朴苦溫去痞（按此說的痞，大概是氣閉的義，不是心下痞的痞），枳實苦寒泄滿，芒硝味鹹而能軟堅，大黃味苦寒能泄實。痞滿燥實四證全則可用，故叫大承氣湯。小承氣湯，大黃味苦寒泄實，厚朴苦溫去痞，痞實兩全可用，故叫小承氣湯。調胃承氣湯，大黃苦寒泄實，芒硝鹹寒而能軟堅潤燥，甘草和平，和其中，燥實堅三證全者可用，故叫調胃承氣湯。此說頗當。至陶氏六書，則說：病有三焦俱傷的，則痞滿燥實堅全。邪在中焦，則有燥實堅三證；上焦受傷，則痞而實。拘泥穿鑿得厲害。閔芝慶曾批判其謬誤，文字繁多不錄。又吳又可說：三承氣功用彷彿。又說：功效都在大黃，其餘皆治標之品。並欠辨晰。又王好古學三方主證，《輯義》漏載調胃證，仍補出之。說：調胃承氣湯，治實而不滿者，腹如仰瓦，腹中轉矢氣，有燥糞，不大便，而譫語堅實之證，宜用之。又大黃酒製，程知說是。但抵當湯不用芒硝，而大黃酒洗；大陷胸湯丸、大黃牡丹湯，都有芒硝，而大黃生用。故其說不能無疑，存以待考。《幼幼新書》惠眼觀證，芍藥散，治大小便下藥不通者，於調胃本方加芍藥、當歸。《保命集》當歸承氣湯，於調胃方中加當歸、薑、棗，水煎。《三法六門》玉燭散，以四物湯、承氣湯、樸消各等分，水煎，去滓，食前服之。《傷寒心要》產後如血不盡，則以涼膈與四物合煎，調理經血；甚者，大承氣合四物，乃瀉中有補也。又說：大承氣合四物，治妇人一切血積血聚等疾，如紅花尤妙。）脾約，則病最輕，只是胃燥，所以麻子仁丸僅能潤下。

（《本草圖經》引作枳實一斤，十丸下，有「食後服之」字，說：唐代方七宣麻仁丸，也是此類。徐大椿說：此潤腸之主方。又陶隱居說：如梧子大的，以二大豆準之。又杏仁熬黑，陶氏有說，宜蔘考。）熱去而津竭，大便硬的，用蜜煎導之。

（導法，用蜜，用土瓜根，用豬膽汁，都是取其潤肛。假使更用皂角之品，徒然多事。《本草》開寶引陳藏器說：主大便不通，取豬羊膽，以葦筒著膽，縛一頭，納下部，入三寸，灌之，入腹立下。此方，出自北齊道興《治疾方》，但主治文字磨滅難考。又梅師方：肛門主肺，肺熱即肛門塞，腫縮生瘡，白蜜一升，豬膽一枚，相和，微火煎令可丸，丸長三寸作挺，塗油納下部，臥令後重，須臾通泄。）這是陽明病的要點。此外，有兼素虛的，如無汗身如蟲行的（詳見兼變虛之中），以及不大便、脈微澀的，就是這類。

（宗印說：明日不大便，而脈反微澀的，是邪熱實而正氣虛。微為氣虛，澀則無血。此胃氣虛於裡，雖有熱實，不可攻之，故為難治。此說與汪意相同。）有兼表的，有兼半表半裡的。

（二證詳見於合併中。但脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔，與小柴胡湯，此係其實少陽而似陽明者。）有迫及血分的（列於兼變瘀血），有挾濕郁的（列於濕熱中）。也宜觸類旁通。大概本病無所復傳。

（經有明文，大抵下後清潤，病日就癒。此吳氏所以有養營清燥諸湯也。）然而有攻下過度，胃虛而熱氣上逆，成為厥陰病的，大概是局外之變。

（古人有下多亡陰的告誡，大概下多胃也虛，亡陰必內燥，勢不得不為厥陰。今世往往有致此的。詳見本篇中，文易了而義難曉的，共有五條：說：初欲食，小便反不利，大便自調；說：反無汗而小便利；說：但頭眩不惡寒；說：脈浮而緊者，必潮熱發作有時；說：太陽病寸緩、關浮、尺弱，是也。太陰病與陽明，其部位與有實，則相同，而自有寒熱之異，故本篇標出，以便照對。但仍題以陽明病，所以注家不察，多致議論混淆。今詳述於次款，讀者宜考。）