述太陽病（1）

太陽病，是表熱證。邪氣剛侵入時，必定先侵犯體表，於是正氣不暢。

並而為熱（山田正珍注提綱說：「頭項強痛」，是指頭痛、項強。瓜蒂散條說：「病如桂枝證，頭不痛，項不強」，可以證明。此條統論中風與傷寒，所以只說脈浮，而不分緊與緩。惡寒也兼惡風而言，惡風輕，惡寒重，捨輕取重，所謂舉大而小從者也。其不說發熱，是因為有已經發熱或尚未發熱的差異。此說為是。）此病大體有兩種：一是患者腠理向來疏鬆，如果被邪氣侵犯，其體表更加開泄，邪氣不向內迫，只是泛漫於肌肉，所以衛氣獨自受傷。

（觀察衛氣不與營氣和諧，以及營弱衛強等語句，那麼中風之邪不侵犯營分就很明白了。）這是屬於表虛。

（虛，是疏泄的意思，不是虛乏的虛。）這就是所謂名為中風的證候。用桂枝湯治療，調和營衛，而用發汗來解除。

（尤怡《醫學讀書記》說：傷寒發熱，是陽氣被鬱而不能伸展；中風發熱，是陽氣被引而向外浮越。鬱者必須發散，浮者不只解散而已。這就是桂枝湯之所以兼顧陰陽、通合散而為劑的原因。）另一種是患者腠理向來緻密，邪氣與正氣相互搏結，更加導致緊閉，於是迫及骨節，所以營衛都受傷。

（觀察營衛俱病、骨節煩疼條，那麼傷寒之邪也傷害衛分就很明白了。）這是屬於表實。

（實，是緊閉的意思，不是結實的實。）這就是所謂名為傷寒的證候。

（尤氏說：不說無汗，是因為脈緊已概括了它。）用麻黃湯治療，發泄鬱積的陽氣而用發汗解除。

（麻黃是發汗藥中最峻烈的。《金匱》苓甘五味加姜辛半杏湯條說：「麻黃髮其陽。」「發陽」二字，實已盡其功用，不須等到李時珍的「發散肺經火鬱」之說。它得到桂枝，而發表作用更加銳利，如同大黃之於芒硝。《金匱》又說：「其人形腫者，加杏仁主之。」其證應內加麻黃，但因其人遂痹，所以不加。據此，杏仁與麻黃，只有緊慢的差別，而開鬱的作用則大致相同，不只是為了治喘而用。而且此方的妙處，在於單捷，所以不用生薑、大棗等品。柯氏的說法雖然細密，但到了大青龍湯就行不通了。）這就是它們的區別。

（詳細來說，這二證，朱氏、成氏主張風寒營衛相配之說，歷來各家沒有異議。直到柯氏，辯駁殆盡。而張志聰實開其端，說見《集註》凡例及《侶山堂類辯》，可惜語焉不詳。尤氏說：邪氣來襲，從皮毛而入肌肉，無論中風、傷寒，沒有不及於衛的；嚴重的，才並傷於營。郭白雲所謂「涉衛中營」，就是這樣。也為明確。今考郭氏仍分風寒，但其言語頗精，仍摘錄於下：問曰：太陽一經，為何有的有汗，有的無汗？雍曰：繫於營衛之氣。營行脈中，衛行脈外，也必須內外和諧，而後可行。風邪之氣，中淺則中衛，中衛則衛強，衛強不與營相屬，其剽悍之氣，隨空隙而外出，則為汗。所以有汗者，是衛氣遇毛孔而出。寒邪中深，則涉衛中營，二氣俱受病，無一強一弱之證。寒邪與營衛相結而不行，則衛氣無從外出，必須用藥發其汗，然後邪去而營衛復通。所以雖然同一經有有汗、無汗二證，也有桂枝解表、麻黃髮汗的不同治法。桂、麻二湯，其證不一，今僅舉大概。後面的柴胡、承氣等類，都準此。）其中輕重，更有差等。有表虛經久不愈，以致邪氣鬱結的；有表虛重一等，血氣都虧乏的；有表虛重一等，邪氣侵犯筋脈的；有表實輕一等，邪氣侵犯筋脈的；有表實重一等，熱勢更甚的。大抵隨患者強弱而異。現在詳細論述於下。

（仲景既以風寒作為表虛實的綱目，而更有表虛冒傷寒、表實冒中風，大概是互文見意，在使人不要實在地講邪氣。所以現在所區分，一概就其證候，以虛實為等級。至於「冒頭」的意義，則卷末答問中已詳述。方氏以桂枝、麻黃、青龍三證為太陽三綱，諸家多沿其誤，唯獨柯氏極力排斥，更有明辨。現在摘出，以備參考。他說：按許叔微云：桂枝治中風，麻黃治傷寒，大青龍治中風見寒脈、傷寒見風脈，三者如鼎立。這是方氏三大綱的由來，而大青龍的證治，從此不明於世。不知仲景治表，只在麻黃、桂枝二法。麻黃治表實，桂枝治表虛。方治在虛實上分，不在風寒上分。因為風寒二證，都有虛實，都有淺深，都有營衛。大法又在虛實上分淺深，並不在風寒上分營衛。有汗為表虛，立桂枝湯，治有汗的風寒；而更有加桂、去桂、加芍，以及加附子、人參、厚朴杏仁、茯苓白朮、大黃、龍骨牡蠣等劑，都是桂枝湯的變局。因為表虛中更有內虛內實、淺深的不同，所以加減法也種種不一。以無汗為表實，而立麻黃湯，治無汗的風寒；然表實中也有夾寒、夾暑、內寒、內熱的不同，所以以麻黃為主而加減者，如葛根湯、大小青龍、麻黃附子細辛甘草、麻黃杏仁甘草石膏、麻黃連翹赤豆等劑，都是麻黃湯的變局。因為表實中也有內外寒熱淺深的殊異。葛根湯因肌肉津液不足而加葛根，大青龍因內熱煩躁而加石膏，小青龍因乾嘔而咳而加半夏、細辛、乾薑，麻黃附子細辛二方因脈沉而加附子，至於連翹、赤豆、梓皮，因濕熱發黃而加。諸劑都因表實，從麻黃湯加減，何得獨推大青龍為鼎立呢？中風、傷寒各有淺深，或因人之強弱而異，地之高下而異，時之乖和而異。以上柯說。考《千金翼方》說：「尋方之大意，不過三種：一則桂枝，二則麻黃，三則青龍。此之三方，凡療傷寒，不出之也。」然則三綱之說，自孫氏作其俑，而如方氏實本於朱氏、成氏之言。今柯氏歸咎於許氏，不檢之甚矣。又按大青龍條，《外臺》所引「中風見傷寒脈者可服之者」，恐是王氏斷章取義，並非唐時舊本有此文。）有表虛經久不愈，以致邪氣鬱結的，是什麼？桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯證就是。其證輕重不均，所以有三方的設立。桂枝證失汗數日，邪氣鬱在肌肉，所以熱多寒少；其滯稍深，所以如瘧狀，發作有時。但本是表虛，所以有嫌麻、葛之發；現在則鬱甚，有桂枝之力不能及者。因此酌量麻桂二方。說一日二三發者，其邪稍重；說一日再發者，其邪稍輕；不說發作次數者，其邪尤重。而且桂枝二越婢一，其力緊；桂枝二麻黃一，其力慢；桂麻各半，在緊慢之間。

（這三條，其意義互相發明。各半湯，其證特別詳細；其他二條，則文甚簡略。各半湯條說「八九日」，是約略言之的詞，而二條也冒用。發熱惡寒、熱多寒少，三證疊言；而麻一湯省略寒熱，只說如瘧狀；越婢一湯說寒熱，而省略如瘧狀。「其人不嘔，清便自可」，也是二條所蘊含。如瘧狀，疑為少陽證，所以用「不嘔」來區別；熱多，疑為陽明證，所以用「清便自可」來區別。「欲自可」的「欲」字，應當依《玉函》刪去為是。「一日二三度發」與「脈微緩」文勢一貫，所以似為將愈之候。但對照麻一湯，實是表鬱所致，宜接「面色反有熱色者」來看。考面赤證，參照二陽並病「面色緣緣正赤」，及陽明病「面合赤色」，當是表鬱兼裡熱使然。現在只是表鬱而有之，所以下一「反」字。「不得小汗出」，是說得病以來，未曾小小發汗，所以導致此表鬱，而且身癢。更發汗、更吐、更下，三個「更」字，應當與「反」字同義。桂二麻一湯證，曾經大汗，也是失治，然幸無亡陽之變，也不轉屬陽明，猶纏滯表分，累日不解。但因為已經發汗，比起前二證，其鬱為輕。龐氏於脈洪大下，補「證候不改」四字，與《玉函》的「但」字，其義互相發明。桂二越婢一湯證，其熱最重，如同麻黃湯有大青龍，藉石膏之力以越散鬱陽。脈微弱者不可發汗，是告誡此方不可輕用，與各半湯的脈微而惡寒、大青龍的脈微弱同例，乃是倒筆法。但此條文甚簡約，所以諸家未能察覺，只有中西惟忠注稍近之，可惜仍欠明暢。總之，此三條從未見確解。如方氏以為兩傷輕證，尤屬錯謬。唯《內臺方議》各半湯下說：「桂枝湯治表虛，麻黃湯治表實，二者均曰解表，霄壤之異也。今此二方合而用之者，乃解其表不虛不實者也。八九日不已，反如瘧狀者，乃先發表不盡，微滯於經，而不得出，故一日二三度發也。」此說殊為妥當，但仍未精審。今以經釋經，非敢好異。唐不岩對論三方說：「總是一太陽病，病與時日，有淺與深；脈與形證，有應與否。權衡劑量，不失銖黍。於此見古人立方之妙。」此話正確。）有表虛重一等，血氣俱乏的，是什麼？傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，就是。此證不只是表疏，患者陽津素少，所以雖然用桂枝本湯，仍然超過其當量。大約與少陰直中稍相近似，但不如彼之寒盛。所以雖然經過誤汗，僅須甘草乾薑湯，而陽回之後，或變為胃燥。如果重度誤治，則變為純陰證。

（此條本證，次條擬用桂枝增桂加附子者，殊不無疑問。為什麼這麼說？既然為附子所宜，則誤汗便厥之際，不得不徑用四逆湯，而僅用單味小方，竊恐萬無此理。自汗出、小便數、心煩等證，與傷寒二三日心中悸而煩，稍同其情，且是從前虛乏，為邪凌虐者，則也是小建中湯所主。柯氏於未發汗之前，擬用芍藥甘草湯；尤氏謂此是桂枝證，然陰虛而裡熱，當以甘辛攻表，而以甘寒顧里，乃反與桂枝湯，治表而遺里，宜其得之而便厥也。二氏之說，也有所見。尤氏於次條說：「中間語意，殊無倫次，此豈後人之文耶？」舒氏也說：「此條說出許多無益之語，何所用之？吾不能曲為之解也。」並本於柯氏之刪。趙氏論本條用藥之意說：「以上用藥次第，先熱後寒，先補後瀉，似逆而實順，非仲景之妙，孰能至是哉？後之學者，可不以此為法，推廣而應變。」張卿子說：「此條見傷寒隨證用藥，如轉圜法也。」先教論也說：「《金匱》咳嗽，小青龍下已之後，敘證五變，應變加減，其意殆與此條同，示人以通變之法也。」趙言出汪氏選錄，頗為辨竅，文繁不具錄。）桂麻各半湯之脈微而惡寒，桂枝二越婢一湯之脈微弱，大青龍湯之脈微弱汗出惡風，都是此類證候。有表虛重一等，邪氣侵犯筋脈的，是什麼？桂枝加葛根湯證就是。其證全部與桂枝湯相同，只是項背強𠘧𠘧為異。項背是大筋所束之處，其𠘧𠘧然，就是邪氣侵犯筋脈的徵兆，所以加葛根。