自利（滯下病後利）（1）

傷寒病，如果表實裡虛，熱邪趁虛侵入，攻擊腸胃，就會拉出黃赤色的汁液。如果濕毒之氣旺盛，就會腹痛、高燒，拉出像魚腦、像腐爛內臟汁液的膿血。如果寒毒侵入胃部，就會腹脹滿、身體發熱，拉出清澈的排泄物。（出自《巢氏病源》）

所謂「自利」，是指沒有經過攻下治療，就自然發生腹瀉的情況，稱之為自利。傷寒病中的自利有多種情況，必須知道其屬寒、屬熱、屬虛、屬實，仔細斟酌後用藥，才不會出錯。一般雜病的自利，大多責之於寒；而傷寒的下利，則多由「協熱」引起，這和雜病是不同的。表邪傳入裡，裡虛而協同熱邪，就會下利；不該攻下卻用了攻下法，導致內部虛弱，熱邪趁虛而入，於是形成下利，這些都屬於「協熱」的範疇。

（按：這裡所說的「協熱」，是根據《傷寒例》，指的是熱邪內陷於裡，以下的各種說法也都是這個意思。）自利似乎應該用溫法，像理中湯、白通湯以及各種四逆湯之類，都是溫補臟腑、止利的方劑。但又有腸胃中有積滯，以及下焦有外來邪氣的情況，這些都不是溫劑能止住的。必須用攻下法來泄除，或用分利法來疏導，之後才能痊癒。大體上，下利這種病，正氣脫失的情況非常危急，在「五奪」之中，這是最嚴重的。如果邪氣盛而正氣虛，邪氣阻滯導致正氣下脫，多半會因下利而死亡。（出自《明理論》）

「協熱利」的病人，肚臍下方一定發熱，大便呈現赤黃色，並且帶有腸道間的津液、垢膩（這稱為「陽垢」）。如果是寒毒侵入胃部，則肚臍下方一定寒冷，腹部脹滿，大便可能是黃白色、青黑色，或是拉出未消化的食物（下利清穀）。濕毒之氣旺盛，就會下利、腹痛，大便像膿血，或像腐爛的肉汁。治療寒毒入胃，用四逆湯、理中湯、白通湯加附子、四逆散加薤白為主。治療協熱利，用黃芩湯、白頭翁湯、三黃熟艾湯、薤白丸、赤石脂丸。治療濕毒導致的下利膿血，用地榆散、黃連阿膠散。

（《活人書》提到：按，黃連阿膠散不是張仲景的方子。《寶鑑補遺》中將其寫作仲景的黃連阿膠湯，應該遵從這個說法。）

大體上，屬於陽熱的下利和屬於陰寒的下利，本來就不同。陽利，糞便顏色必定是焦黃色，而且熱臭，排出時有聲響，肚臍下方一定發熱，用涼藥就能止住，用熱藥反而會加重。陰利，必定是腹瀉不止，拉出未消化的食物，糞便顏色或白或淡黃，肚臍下方多數是寒冷的，適宜用溫中止瀉的方劑，這就是所謂的陰利。（等等）因為陰證中也有陽利的情況，不能因為下利就認為是陰證。另外，有種情況是體內並不十分脹滿，卻仍有寒熱症狀，不該攻下卻用了攻下法，導致內部虛弱，熱邪侵入，挾熱而自利。這時肚臍下方必定發熱，大便呈赤黃色，並且拉出腸道間的津液垢膩，稱為「利腸」（應當作「刮腸」）。適宜用白頭翁湯、黃芩湯。身體發熱而下利，都屬於陽經病證。然而陰利也有反而發熱的，或者初病時沒有發熱，下利後卻發熱；或者剛得病時就身體發熱，接著就出現自利。這是因為寒邪已經在裡為主，陽氣必然被驅趕到體表，所以體表反而發熱。

（此處十八字，根據「發熱」條目補充。）還有一種情況，大便祕結五六天，用藥使其通利，結果腹瀉卻止不住，必須用極熱的藥物才能治好。陽證有下利，陰證也有便祕，應當再根據其他症狀來區別判斷。（出自《要訣》）

大便腹瀉，如果小便清白、不澀滯，拉出未消化的食物，糞便顏色不變，像鴨糞一樣稀溏；或者拉出的東西有腥穢氣味，小便清澈冰冷，口不乾燥、不口渴，脈象多沉、或細、或遲、或微而無力；或者身體雖然發熱，但手腳卻冰冷；或者怕冷、蜷縮著身體躺臥，這些都屬於寒證。凡是熱證，則會口中乾燥口渴，小便或紅或黃，或澀滯不暢，而且拉出的東西都像垢膩一樣，顏色或黃或紅，排泄物都有熱臭氣味，脈象多數、或浮、或滑、或弦、或大、或洪。也有因為邪熱太盛，不能消化食物，導致拉出未消化食物的情況，但只要脈象數而且有熱象，加上口乾口渴、小便赤黃，就可以據此來區別。（出自《蘊要》）

凡是像大柴胡湯、小承氣湯、大承氣湯，這些都是治療下利的藥物。因為傷寒病如果內部實熱，腹中有乾硬的糞便結滯不通，那麼稀薄的糞水就會從旁邊滲漏下來，形成下利。所以這種病人的脈象會滑數有力，或者出現潮熱、譫語，這時才可以用攻下法。一定要再用手按壓肚臍周圍和腹部，如果小腹部有硬塊且疼痛，就是這種情況。這三方都是「通因通用」的方法，妙處在於能夠辨識清楚。（出處同上）

手腳冰冷、怕冷、腹痛、脈搏微弱到好像要斷絕、拉出未消化的食物等症狀，這固然是陰寒極重的表現。但在那些似是而非、難以分辨的情況下，仍然有真正可以鑑別的方法。凡是傷寒下利，如果是因為熱邪引起的，必定會有煩躁、高燒、非常想喝冷水等症狀，也必定會有洪大、滑利、強盛、數而有力等脈象。如果確實是表裡都熱，才可以當作火證來治療。如果脈象雖然數但無力，體表雖然發熱但並不討厭熱，體內雖然口渴但並不喜歡冷飲，這說明體內本來不熱，而下利的病，都屬於腎寒。因為腹瀉會喪失津液，沒有不口渴的。但如果口渴想喝水，而且喝得越多越舒服，這是陽證。如果嘴裡雖然想喝水，但肚子卻不想吞嚥下去，那就不是陽證了。此外，如果口渴想喝熱茶湯，這是腹瀉口渴的正常現象，不能都認為是陽證。（出自《景岳全書》）

傷寒病熱勢很重，又錯過了發汗或攻下的治療時機，導致嘴唇乾裂、口乾舌燥，能喝水，大便乾硬祕結，小便赤紅澀痛，但卻時不時有稀糞水瀉出。這是因為體內有乾硬的糞便結聚，稀糞水是從旁邊滲漏出來的，不是寒性的下利。再仔細觀察，如果排出的氣體或糞便有極重的臭味，就是這種情況。病人的脈象雖然沉，但按壓時必定滑而有力。有時會出現躁動發熱，不想穿衣服、蓋被子，或者手舞足蹈，或者胡言亂語但聲音有力。這是陽氣亢盛到極點的表現。病情輕的，用人參白虎湯，或者小柴胡湯合解毒湯來治療。體內實邪嚴重的，必須用攻下法。有潮熱症狀的，用大柴胡湯加芒硝。（出自《西塘感症》）

下利這種病，有拉膿血的，有拉稀溏糞便的，有拉未消化食物的，有拉清水或帶泡沫的。拉未消化食物的，屬於虛證、寒證；拉清水的，屬於實證、熱證。只有拉膿血、稀溏糞便、帶泡沫的，則有寒有熱，有虛有實，也有寒熱夾雜、虛實相兼的情況。必須仔細觀察病源來用藥，才不會出錯。如果感覺肛門重墜、急迫，排便後仍不減輕，腹痛喜歡按壓，噁心嘔吐、吃不下東西，心中恍惚煩亂，或者心悸動，或者頭暈耳鳴，口中淡而無味，口乾但不欲飲水，脈象弦而大，或者數而虛軟。出現這些脈證的，無論是拉膿血、稀溏糞便還是帶泡沫的，都屬於虛寒。如果腹痛、肛門重墜，排便後稍有減輕，總想痛快地排便卻排不出，能吃飯但吃下去就腹脹，腹部有塊狀物，按壓會痛，口苦、舌頭乾燥，口渴喜歡喝冷飲或熱湯，雖然病體疲憊但精神不減，或者新病正氣尚實，沒有經過消導治療，即使經過消導也用藥不重，脈象滑而長，或者緩而緊，反而不數，沒有虛證的表現，這是實熱。然而也有實寒的情況，又應當根據當時的具體症狀和脈象來判斷，書上是無法完全說盡的。（出自《直解》。以上為總論）

脈象浮，表示表證未解，同時出現自利，或者小便不暢利的，用五苓散。各種腹瀉和痢疾交替發作的，用桂苓甘露飲。因為濕熱內盛而導致的痢疾，用黃連解毒湯。（出自《標本病機論》）

治療傷寒病出現嘔吐、發熱、頭痛，四肢煩躁疼痛。因為沒有經過發汗，卻過早使用了攻下法，導致出汗，並且腹瀉不止。適合服用阿膠散。處方如下：

阿膠（一兩）、黃連（三分）、葛根（一兩）、黃芩（三分）

將以上藥材，搗碎並用粗篩篩成散劑。每次服用三錢，用水一中盞，煎煮至剩六分，去掉藥渣，不拘時間溫服。（出自《太平聖惠方》）

治療傷寒病經過催吐或攻下之後，邪毒之氣仍未解除，導致形成下痢。這是因為體內陰陽二氣未能調和。適合服用黃連散。處方如下：

（《太平聖惠方》。按：此方就是乾薑黃芩黃連人參湯，因此不再收錄。）

崔氏說：治療時行病數日後，出現嚴重的熱性痢疾。當時使用白通湯等各種藥物，大多不能止住。我思考古代的方劑，大多是治療傷寒病之後的下痢，還沒有在疾病初起數日內，就能同時清熱止利的方子。四順湯藥性偏熱，白通湯藥性苦溫，所以我思考創製了這個湯方，用來救治了幾十個人。這個方子也能主治傷寒。方名為黃連龍骨湯。處方如下：

黃連（三兩，止利除熱）、黃柏（三兩，止利除熱）、熟艾（如雞蛋大小一枚，除熱毒止利）、龍骨（二兩，止利除熱）

將以上四味藥，切碎。用水六升，煮取二升半，分三次服用。沒有不能止住的。禁忌豬肉和冷水。（出自《外臺秘要》）《活人書》中的三黃熟艾湯，是在此方的基礎上，去掉龍骨，加入黃芩。《集驗方》中治療傷寒後下利膿血的柏皮湯，處方如下：

黃柏（二兩）、黃連（四兩）、梔子仁（十四枚，掰開）、阿膠（一兩，炙烤過）

將以上四味藥中的前三味（黃柏、黃連、梔子仁）切碎，用水六升煎煮，取二升藥液，去掉藥渣，然後放入阿膠使其溶化。溫熱後分兩次服用。禁忌豬肉和冷水。範汪的記載與此相同。（出自《外臺秘要》）《活人書》中的黃連阿膠湯，治療傷寒熱毒侵入胃部，導致下利膿血，就是這個方子。

治療傷寒病煩躁發熱不退，下痢嚴重、病情危重的情況。適合服用大青散。處方如下：

大青（一兩）、甘草（一兩）、阿膠（一兩）、赤石脂（一兩）、梔子仁（半兩）

將以上藥材，搗碎過篩製成散劑。每次服用五錢，用水一大盞，加入豆豉五十粒、薤白三莖，煎煮至剩五分，去掉藥渣，不拘時間溫服。

（《太平聖惠方》。按：此方原本出自《肘後備急方》，現在加入了梔子仁和薤白。）

治療傷寒病熱毒侵入胃部，大便帶有膿血，腹中絞痛。適合服用以下這個處方：

黃連（半兩）、赤石脂（一兩）、當歸（半兩）、乾薑（一分）、赤芍藥（半兩）、黃芩（半兩）

將以上藥材，搗碎過篩製成散劑。每次服用三錢，用水一中盞，加入粳米五十粒，煎煮至剩六分，去掉藥渣，不拘時間溫服。

（《太平聖惠方》。此方原本是《外臺秘要》中崔氏治療傷寒熱利的黃連丸，現在加入了芍藥、黃芩、粳米，改為散劑使用。）治療熱病邪毒之氣侵犯腸胃，大便有時帶血，心中煩悶、胡言亂語。用升麻散方：

川升麻（一兩）、川大黃（半兩）、地榆（半兩）、當歸（三分）、赤芍藥（半兩）、枳殼（半兩）、黃芩（半兩）、甘草（半兩）

將以上藥材，搗碎並用粗篩篩成散劑。每次服用三錢，用水一中盞，煎煮至剩五分，去掉藥渣，不拘時間溫服。（出自《太平聖惠方》）

攻下之後，脈象數而不退，下利不止，這一定是因為協同熱邪而導致大便帶膿血。用犀角地黃湯。（出自《明理論》條文。以上為陽證。）《肘後備急方》中，治療傷寒病如果出現下利膿血的，用赤石脂湯方。