舌白苔 黃苔 黑苔（8-1）

《傷寒論》說：疾病發作於陰分，卻反而使用瀉下法，因此形成痞證，這是因為瀉下得太早的緣故。

這是說體內夾雜痰飲食物，體外感受風寒，裡層的陰氣虛弱，已經受到邪熱侵犯，中焦之氣首先受到損傷。

或者體內熱勢輕微，具備的瀉下證候不完全，不能承受反覆瀉下，但醫生反而使用瀉下法，那麼體內輕微的熱雖然消除了，體表的邪熱卻又到來。

體表的邪氣趁著虛弱向內陷入，凝結在心下部位，只有硬滿的感覺卻不疼痛，雖然沒有形成結胸，但也形成了痞氣。

如果不是因為瀉下過早而形成痞氣的，有的是痰、有的是食物、有的是氣滯、有的是血瘀所造成的凝結。各自有寒熱的不同，關鍵在於辨別後進行治療。大約輕微的，普遍使用枳殼桔梗湯。

如果是實熱導致的痞證，內部實熱旺盛，大便不通，手腳溫暖，他的脈象在關部浮起，用大黃黃連瀉心湯。

如果是寒熱偏勝的情況，上部有濕熱，下部有陳舊的寒氣，心下痞塞，同時又怕冷、出汗的，用附子瀉心湯。如果是寒多熱少，胸部滿悶脈象濡軟的，用半夏瀉心湯。

如果胃氣不和，心下痞塞硬滿，乾嘔，脅下有水氣的，用生薑瀉心湯。如果腹瀉、肚子咕嚕作響的，這不是熱邪凝結造成的。

只因為胃中虛弱，邪氣上逆，所以心下痞塞硬滿，用甘草瀉心湯。

總之，瀉心湯不是瀉心火的熱，而是瀉心下的痞滿。如果痞滿伴有胃寒、咳嗽氣逆，用理中湯。

如果體表的證候尚未消除，卻多次使用瀉下法，這會使體內更加虛弱，邪熱趁機侵入，於是挾帶熱邪而腹瀉，心下痞塞硬滿，表證和裡證都沒有解除的，用桂枝人參湯，也就是理中湯加上桂枝而改變了名稱，是治療虛性痞塞腹瀉的對證方劑。

如果發汗、催吐、瀉下之後，胃氣虛弱，水飲停留，導致痞塞硬滿，噯氣不止，用旋覆花代赭石湯，這是扶助正氣、祛除邪氣、消除水飲、降逆下氣的妙方。

如果本來因為瀉下，導致心下痞塞，給予各種瀉心湯後仍未解除，病人口渴、煩躁，小便不順暢，用五苓散。

邪氣在上部，卻從下部治療，使濁氣從下竅排出，那麼在上焦的清陽之氣，自然能夠宣發運化，這是臟腑實證而瀉其相應的腑。

因為五苓散有兩種化解功效，既能滋潤津液、濡養乾燥，又能疏導水飲、盪滌熱邪，也是消除痞滿的良方。

如果發熱出汗後仍未解除，心下痞塞硬滿，或者嘔吐，或者腹瀉，脈象滑數，或者關脈沉緊，用大柴胡湯。

因為外邪沒有解除，轉入體內，導致心下痞塞硬滿，嘔吐腹瀉，攻治它就會妨礙表證，不攻治則裡證又會緊迫，權衡之下只有大柴胡湯，能夠兼顧表裡而同時解除。

我考按：大凡結胸、痞氣，沒有經過攻下而形成的情況，這或許是痰、或食物、或氣滯、或血瘀凝滯而導致的，首先需要使用柴胡陷胸湯、柴胡枳桔湯來開通它，開通後沒有痊癒，再使用攻下法。

曾經使用過瀉下法之後，這是外邪內陷而形成的結胸痞氣，要衡量它的輕重，該用瀉下法時就用，延緩就會耽誤病情了。

如果不區分是否曾經瀉下，一見到心下脹滿，就認為是結胸痞氣，隨意使用攻下的方劑，反而會形成真正的結胸痞證。另外按：結指的是胸部。

痞指的是心下部位，結說的是按壓像石頭一樣硬，痞說的是按壓柔軟，結說的是寸脈浮、關脈沉，痞不說寸脈而只說關上脈浮，從這裡可以知道它們病症的區別，治療方法也不同。然而這些都是針對正傷寒來說的。

如果是溫病，鬱熱向內攻衝，火性向上燃燒，一發病就出現心胸結痞，脈象洪大滑數，或者伏藏沉滯，這自然是熱實證的結胸痞氣，只擔心瀉下得不夠早罷了，不用大陷胸湯、小陷胸湯，或者陷胸承氣湯、加味涼膈散等方劑來瀉下，就不能見效。

凡是結胸，不論寒熱虛實、時間早晚，都可以使用罨法，生薑、蔥白等份，生蘿蔔加倍使用，如果沒有生蘿蔔，用蘿蔔籽代替。

這三味藥一起搗爛，炒熱，用白布包起來做成餅狀，敷在胸前結痛的地方。

這個方法需要分作兩個藥包，冷了就更換輪流使用，沒有不能即時開通的，但是不宜太熱，恐怕像炮烙一樣難以忍受。再用溫熱的手順著向下揉按，自然沒有不痊癒的。這個方法也能治療所有的痞滿脹痛，真是個妙法啊。

張氏《發明》說：成無己的註解說：沒有發熱而怕冷的，是發作於陰分。

既然沒有發熱又怕冷，它是陰證就很明白了，哪有使用瀉下法的道理？瀉下難道只是形成痞證就罷了嗎？

仲景所說的陰陽，是指表裡而言的，不是指這個（陰證陽證）。疾病在體表就應當發汗，卻反而用瀉下法，因此形成結胸。疾病雖然在裡，但還沒有進入腑，就隨便用瀉下法，因此形成痞證。

所以形成結胸的原因，是誤用瀉下法的緣故；所以形成痞氣的原因，是瀉下得太早的緣故。經書說：脈象浮而緊，浮是感受風邪，緊是感受寒邪。風邪會傷害衛氣，寒邪會傷害榮氣。

又說：脈象浮而緊，又用了瀉下法，緊脈反而入於裡，就會形成痞證。

從這裡來說，風邪進入體內就形成結胸，寒邪進入體內就形成痞證。然而這些也都是太陽病所導致的，不是指陰證。又說：疾病在陽分，應該用發汗來解除。這個「陽」指的是表證，很明白了。

更何況痞證的各條文，沒有因為沒有發熱、怕冷而用瀉下法形成的，這是成無己註解的錯誤。我考按這個說法深深符合經義，所以收錄在此。腹滿，就是肚子脹滿。腹滿不減輕的是實證，時而脹滿時而減輕的是虛證。

用手按壓，堅硬而且疼痛不能按的是實證，可以揉按並且柔軟的是虛證。

《傷寒論》說：凡是傷寒太陰經發生病變，腹部脹滿，並且嘔吐，吃不下東西，自行腹瀉越來越嚴重，時常腹部自行疼痛。

如果使用瀉下法，必定會導致胸下部位凝結疼痛，自行腹瀉更加嚴重，適宜用理中湯加入藿香、厚朴、陳皮、半夏，嚴重的就用四逆湯。

腹部脹滿有時減輕，之後又恢復原狀，這是虛寒之氣從下往上侵犯，用理中湯加厚朴、木香。

病人自己說腹部脹滿，別人用手按壓卻不覺得脹滿，這屬於陰證，千萬不能用攻下法，適宜用四逆湯來溫補。凡是發汗解除後出現的腹部脹滿，用厚朴生薑半夏甘草人參湯。

本來是太陽證，卻反而用瀉下法，因而導致腹部脹滿、時常疼痛的，用桂枝加芍藥湯。嚴重實痛者，用桂枝加大黃湯。少陰病六七天，腹部脹滿、大便不通的，用大承氣湯。凡是發汗後病未解除，腹部脹滿疼痛的，用大承氣湯。

凡是出現潮熱、腹部脹滿、呼吸短促而氣喘、體內有實邪的，用大柴胡湯加厚朴、檳榔。

胸中有熱，想要嘔吐，胃中有寒，引起脹滿疼痛的，用黃連湯。

溫病沒有陰證，因熱邪鬱結而未能及時瀉下，邪火長期停留，導致腹部脹滿疼痛的，用升降散、加味涼膈散再加入枳實、厚朴。

大致上陽熱之邪為患，則腹部脹滿、咽喉乾燥、便秘、說胡話；陰寒之邪為患，則腹部脹滿、嘔吐腹瀉、吃不下東西。以及那些曾經發汗、催吐、瀉下之後出現的腹部脹滿，治療方法各自不同。所以作為醫生，要知道邪氣發生的原因和所在部位。

審察它的起因，就知道邪氣的來源；觀察它所處的部位，就知道邪氣的虛實情況。

發汗或瀉下不發生錯誤，清熱或補益運用得當，那麼就能夠獲得完全的療效。

（按：『自利益甚』四個字，應當放在『必胸下結痛』這一句的下面，不應該放在『吐食不下』這一句的下面。如果放在這句下面，那就是已經嘔吐、吃不下東西，同時又自行腹瀉得很厲害了。仲景後面又說『若下之』三個字，就沒有意義了。應當把它們移動位置。）小腹滿

小腹滿，是指肚臍以下部位脹滿。胸膈滿悶是邪氣所致，小腹脹滿則是有形之物。有形之物是什麼呢？就是尿液和血液。小腹脹滿，小便不暢通的，是排尿困難。

在傷寒病，是從氣分傳入血分，適宜用五苓散、豬苓湯；在溫病，是從血分發出到氣分，適宜用神解散、升降散。小腹脹滿，小便能夠自行通暢的，是有瘀血積聚。

在傷寒病，用桃仁承氣湯、代抵當湯或丸；在溫病，用解毒承氣湯加入夜明砂、桃仁、丹皮、穿山甲。另外，傷寒病出現小腹脹滿，四肢厥冷的，用真武湯。

小腹脹滿，沒有形成結胸，按壓會痛，四肢厥冷，脈象沉遲，這是寒邪凝結在關元穴所致，用四逆湯加入吳茱萸，並在體外灸關元穴。溫病沒有陰證。腹痛