醫方辨引（4）

大黃（用酒浸泡，三錢） 芒硝（三錢） 甘草（炙過，二錢）用水煎煮，溫熱服用。

王海藏說：張仲景的三承氣湯，有大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯的區別，現在的人不分大小、上下、緩急來使用，難道不是失去了立方原本的用意嗎！

大熱大實的病症用大承氣湯，小熱小實的病症用小承氣湯，胃實燥結的病症用調胃承氣湯，用甘草來緩和它的下行之勢，並祛除胃熱。

如果病重卻用輕劑，那邪氣就不能被制服；病輕卻用重劑，就會過度損傷元氣。

病在上部卻用瀉下的藥，那麼上部的熱邪就不能清除；病在下部卻用瀉上的藥，那麼下部的熱邪就不能消除。用方的人怎麼可以一概而論、混亂使用呢！

喻嘉言說：《傷寒論》陽明篇，總是以外證的解除與否、氣機的轉動與否、臍腹的疼痛與否、脈象的虛弱與否、出汗的多寡、小便的通利與否、邪熱的熾盛與否、津液的乾燥與否，來辨別腹中燥屎的多與不多、大便的溏與不溏，從而斟酌採用輕微瀉下的方法。

所以只有手腳持續出汗、大便已經硬結的，用大承氣湯來主治。

其他情況一則說應該用導法（蜜煎導等），再則說不可攻下，再則說少用一點小承氣湯，再則說明天再加一升，再則說應該用大承氣湯，全都是商量著治療方法，聽從醫者臨時斟酌以期望不出錯，所以不用「主之」二字，這些地方關係到安危最為重大。

因為熱邪進入胃中，不用苦寒的藥來攻下就會損傷胃，但是寒藥本來是用來救胃的，藥力不足則藥物不能戰勝邪氣，藥力太過則藥物反而損傷正氣，何況不能戰勝邪氣，必定會完全損傷正氣，但白白損傷正氣，卻未必能完全去除邪氣。

張仲景之所以在兩者之間反覆叮囑，是擔心傷寒的里證還沒有完全結實。

按：傷寒裡證實了才用下法，溫病熱邪旺盛就要用下法，治療方法也沒有太大差別。

只是傷寒的邪氣在表，從氣分傳入血分，瀉下不嫌遲；溫病的邪氣在裡，從血分發出到氣分，瀉下不嫌早。

（溫病下不厭早這句話，是前人從未提出過的。——眉批）這些證候不必全部出現，只要見到舌苔黃、嘔吐、口渴、痞塞、乾燥、脹滿、疼痛等一兩種證候，就可以在升降散、增損雙解散、加味涼膈散、加味六一散、解毒承氣湯等方劑中，斟酌病情的上下、輕重緩急來瀉下，以祛除邪毒，沒有不獲得療效的。

大抵溫病，邪熱在體內熾盛，貴在及早治療，趁人體血氣還沒有紊亂，肌肉還沒有消瘦，津液還沒有耗損，病人不至於危險，用藥也不至於受到牽制，瀉下之後也容易恢復。

想要制定萬全的策略，不過是知道邪熱所在之處，及早拔除病根罷了。

只是要衡量病人的強弱，估量邪氣的輕重，觀察病情的緩急，然後用藥，才不至於盲目用藥，用藥也沒有太過或不及的弊病。

（這段論述情理兼顧，暢快淋漓，讀到這裡，心情舒暢。——眉批）所以張仲景治療傷寒，從大柴胡湯以下設立三承氣湯，用量多與用量少，自然有上下、輕重、緩急的區別。

至於溫病不要拘泥於傷寒「下不厭遲」的說法，如果遇到應該瀉下的證候，看到瀉下後沒有結糞，就認為是瀉下太早，或者認為是不應該瀉下的證候，紛紛爭論，卻不知道張仲景設立三承氣湯本來是為了驅逐邪氣而設，不是專門為了清除結糞而設。

一定要等到糞便結硬之後才瀉下，那麼血液已經被邪熱搏結，變證接連出現，這就像是養虎遺患。

何況多有溏糞卻失於瀉下，只是蒸化作極臭，像敗醬、像藕泥，到死也不結硬的，如果斟酌使用前面的方劑，穢惡之物一下，邪熱從此消除，脈象證候從此消退，難道只是孜孜以求糞便結硬之後才用瀉下嗎？

假如久病精枯血燥的人，或者老人血液衰竭，多表現為燥結，或者病後血氣沒有恢復，也多見燥結。在經典中說，十天不大便也沒有痛苦，有什麼妨害呢？這是說燥結不至於損害人體，而熱毒才是導致喪命的。這是辨別溫病與傷寒在瀉下遲緩與過早方面不同治療的關鍵要訣。（千古不可磨滅的論述從哪裡得來？——眉批）

大柴胡湯 傷寒陽邪侵入裡證，表證還沒有解除，而裡證又緊急的，此方主治。

柴胡（四錢） 半夏（用薑汁炒過，一錢半） 黃芩（二錢） 白芍（一錢） 枳實（用麩皮炒過，一錢） 大黃（用酒浸泡，二錢） 生薑（二錢） 大棗（一枚）用水煎煮，溫熱服用。

表證沒有解除，惡寒發熱、脅痛、口苦、嘔吐還存在；裡證又緊急，大便困難而且燥實。

有表證所以用柴胡、黃芩來解表，有里證所以用枳實、大黃來攻裡，白芍能調和少陽，半夏能止嘔止逆，生薑、大棗又用來調和中焦並調和衛氣與營血。

少陽病，六七天到十幾天，大便不通，脅下不斷出汗，才可以用大柴胡湯稍微瀉下。因為膽沒有直接的出路，瀉脾土（大腸）就是為了瀉肝木（膽）。

如果脅下沒有出汗，是膽腑還未結實，假如誤用瀉下，必定會侵犯少陽的本經，就會出現胸脅脹滿、煩躁驚恐、小便不利、胡言亂語、全身沉重不能轉側，又應該用：柴胡龍骨牡蠣湯

柴胡（四錢） 半夏（三錢） 茯苓（二錢） 人參（一錢） 龍骨（一錢半） 牡蠣（一錢半） 桂枝（一錢半） 鉛丹（一錢半） 大黃（二錢） 生薑（一錢半） 大棗（一枚）

用水煎煮，將要煎成時，才放入大黃，煎一兩滾，（不想讓大黃的味道完全釋出而損傷中氣。）去渣，溫熱服用。

薛氏去掉鉛丹，加入黃連、黃芩、當歸各一錢半。鉛丹，就是黃丹。

按：大柴胡湯，本來是為裡證已經緊急而表證還沒有解除的病人設立的，如果用來治療溫病，最為穩妥。

雙解散，用荊芥、防風來解表，芒硝、大黃來攻裡，是雙解的重劑；大柴胡湯，用柴胡、黃芩來解表，枳實、大黃來和裡，是雙解的輕劑。

如果內熱很重的，合用黃連解毒湯，或者白虎湯，用來治療年老體弱的人，以及氣血兩虛之人的溫病尤其適宜。

我去掉半夏，加入陳皮，合併黃連解毒湯、升降散，命名為增損大柴胡湯，使用它屢次見效。

增損大柴胡湯 溫病熱邪鬱結在腠理，用辛涼藥物解散，不至於內傳入裡而形成可攻下的證候，此方主治。這是內外雙解的方劑。

柴胡（四錢） 薄荷（二錢） 陳皮（一錢） 黃芩（二錢） 黃連（一錢） 黃柏（一錢） 梔子（一錢） 白芍（一錢） 枳實（一錢） 大黃（二錢） 廣薑黃（七分） 白殭蠶（用酒炒過，三錢） 全蟬蛻（十個） 嘔吐加生薑（二錢。）

用水煎煮後去渣，加入冷黃酒一兩、蜂蜜五錢，攪拌均勻，冷服。