舌白苔 黃苔 黑苔（5）

裡證使用瀉下法之後，脈象不浮不洪，煩渴減輕，身熱退去，三五天後又發熱的，也沒有因為飲食不當或勞累，這是餘邪還有隱伏，因而復發，這是必然的道理。不了解的人，常常歸咎於醫生，這是錯誤的。再斟酌前方使用瀉下法，小心不要用藥過量，因為邪熱輕微。急證要急攻（傷寒沒有這種證治）。

雜氣流毒，鬱結在三焦，其病情不可預測。一旦發病舌上白苔如積粉，如果早上服用涼膈散、承氣湯等方瀉下，到中午舌苔變黃色，煩躁脹滿更嚴重，再急用瀉下，到晚上舌苔變黑刺，或者鼻子像煙煤，仍然加芒硝、大黃大下。所謂邪氣輕微病情輕微，邪氣嚴重病情嚴重，不是藥物的過錯。

這一天之內就有三種變化，幾天的治法在一天內進行，稍微延緩就來不及救治了。如果瀉下後熱渴消除、舌苔不再生長才算痊癒。

還有熱退舌苔脫落，日後熱又復發、舌苔又生長的，再斟酌前方瀉下，不必遲疑。曾見過溫病一兩天就死的，就是這一類情況。

丁亥年五月，監生李廉臣的女兒，年齡十八歲，患溫病，身體厥冷、脈象厥逆，內熱外寒，痞塞脹滿、乾燥堅實，胡言亂語、發狂亂鬧，罵人不避親疏，煩躁口渴飲水，不吃不睡，討厭人和火，晝夜不停。

我從端午節開始診治她的病，到七月初三才認得人，熱退七八成而想吃東西，從頭到尾用解毒承氣湯一個方子，用雪水熬石膏湯煎服，大約瀉下三百多次，排出黑白稠黏等物，越瀉越多，不可預測，這真是奇證怪證啊。

李廉臣說：如果不是世兄見解真實、堅守定見、通權達變，我的女兒怎麼能再生？

戊子年秋天，舉人李煦南的長子，大約十五歲，患溫病，脈象沉伏，幻視幻語，如醉如癡，口渴飲水無度，用加味涼膈散連續瀉下一個月而甦醒。

又我的外甥二十一歲，患溫病，剛發病就煩躁脹滿、陰囊收縮，登高棄衣，口渴飲水不吃東西，每天吐血數十口，用犀角地黃湯加柴胡、黃芩、黃連、梔子、元參、荊芥穗灰十劑，間服瀉心湯、承氣湯七劑，諸證退去而飲食增進。過了五天，小便不通，脹痛欲死。我仔細診斷詢問，脈象仍然沉，臍間按壓有勁痛。

我思考這是土實氣閉不舒，因而小便不利，用大承氣湯瀉下黑血塊數枚，病才痊癒。

這些都是罕見的證候，可見凡是瀉下不以次數計算，有什麼證就用什麼藥。只是怕見理不明、辨證不透，反而導致耽擱。

而在輕重緩急的時候，有應當連續幾天瀉下的，有應當隔日瀉下的，如何應當多，如何應當少，其中不能符合法度，也足以誤事，這不是可以言傳的，臨時斟酌判斷就可以了。（這等證治也少，暫且保存以備參考。）發熱

凡是治療傷寒溫病，在發熱初期最為緊要關口，就應當詳細辨別脈證治療，此時用藥稍不確當，必定變證百出而成為壞病。

如溫病發熱，雜氣鬱結三焦，由血分發出氣分，決無正發汗的道理。

而發熱頭痛、身痛而渴，是熱的輕者，用神解散、小清涼散之類；如發熱氣噴如火、目赤舌黃、譫語喘息，是熱的重者，用加味涼膈散、增損三黃石膏湯之類；如發熱厥逆、舌見黑苔，則是熱到極點了，用加味六一順氣湯、解毒承氣湯大清大下。若是正傷寒，自當詳細辨別發熱的表裡虛實來施治。

如翕翕而熱的是表熱，說像被羽毛覆蓋，說明其熱在表，用桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯、葛根湯選用；蒸蒸而熱的是裡熱，說像熏蒸的蒸，說明其熱在裡，用白虎湯、黃連解毒湯、瀉心湯選用。太陽經以表為標，膀胱為本。

凡是發熱頭項痛、腰脊強、脈浮緊無汗，這是寒在標，用麻黃湯發汗；發熱脈浮緩自汗，這是風在標，用桂枝湯調和；發熱脈緊而兼緩，這是風寒並在標，用大青龍湯發散。

若脈浮發熱、煩渴小便不利，這是熱在本，用五苓散兩解。陽明經以肌肉為標，胃為本。

凡是發熱目痛、鼻乾不眠、無汗，用葛根湯，熱甚加黃芩、知母主治的，這是熱在標；若表裡俱熱、渴飲水漿、汗出脈洪數，用白虎湯主治的，這是熱在標本；若不惡寒反惡熱，或蒸蒸而熱，內實不大便，脈洪數有力，用調胃承氣湯瀉下的，這是熱在本。

少陽經主半表半裡，從中治，脈弦，發熱頭痛、口苦耳聾、胸滿脅痛、往來寒熱、心煩喜嘔、默默不欲食的，用小柴胡湯主治。

若標病只宜小柴胡加減，若本病因為邪氣深入，不能傳散，多用柴胡加芒硝湯，或大柴胡湯。

大抵熱在太陽忌用瀉下，熱在陽明忌利小便，熱在少陽忌汗、忌下、忌利小便。至傳入三陰，則不發熱，只有少陰經能發熱。

然而少陰發熱有兩種證，初病即見少陰證，脈沉反發熱，用麻黃附子細辛湯。

若下利清穀、裡寒外熱、手足厥逆、脈微欲絕、身反不惡寒，這是陰盛格陽，內寒而外熱，用理中湯加附子，或通脈四逆湯。

因為陽邪傳入陰經而下利的，是熱利，陽陷入陰，體外所以無熱，自然是白頭翁湯、黃連阿膠湯一類。

如陰邪入陰經而下利的，是裡寒自利，寒既然在裡為主，則陽氣必定客於外，體外所以反熱，非理中、四逆何以抵禦。

（內陽而外無熱，內陰而外反熱，辨之不明，用藥死生立判。——眉批）要知道雖然都發熱，畢竟不同，發於陽而發熱的，頭必定痛，發於陰而發熱的，頭不痛，這是辨別點。又太陽以惡寒發熱為病進，恐怕邪氣傳裡；厥陰以厥少熱多為病退，喜陰盡陽復。然而熱氣有餘，則又成為內癰便血的徵兆。發熱多種多樣，不可不詳細辨別。

按：《傷寒論》論述內癰，只限於三句之中，就以三個證候辨別內癰極為準確，文法精練，不可不仔細玩味。

第一句，各種脈象浮數，應當發熱，反而灑淅惡寒，說脈浮數，本應發熱，反而多灑淅惡寒的，是內癰。

第二句，若有痛處，說浮數之脈，主邪在經，應當一身盡痛，而痛偏著一處的，是內癰。

第三句，飲食如常，說病傷寒，應當不想飲食，而飲食如常的，是內癰。讀仲景的書，豈能不對一字一句深求其義呢！

景岳治肺癰，有桔梗杏仁煎；治腸癰，有腸癰秘方；通治有連翹金貝煎；外又有蠟礬丸。都是神方，謹慎採錄以備用。

（外科的法門，也是仲景熱盛內癰的說法所開啟的。）惡寒

傷寒惡寒的，不見風也惡寒，身體雖然發熱，不想去掉衣被。

惡寒屬表證，而有虛實之分，以有汗的為虛，無汗的為實。

只要有惡寒就是表未解，若欲攻其熱，應當先解其表，麻黃、桂枝之類就是。

必須不惡寒反惡熱，這是表解，才可以清裡，白虎、承氣之類就是。

然而又有少陰的惡寒，則蜷臥足冷，脈沉細，用四逆湯溫之，不可發汗。

必定振寒，脈微細的，內外俱虛，用真武湯主治。

又有只稱背惡寒的，因為人背為陽，腹為陰，陽氣不足，陰寒氣盛，則背為之惡寒，陽微陰盛的機象已露出一斑。

《傷寒論》說：少陰病一二日，口中和，背惡寒的，當灸之，處以附子湯就是。

又有陽氣內陷入陰中，表陽新虛，有背微惡寒的。

《傷寒論》說：傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒的，用白虎加人參湯主治就是。蓋微，是不甚，若少陰，則寒甚。二者一為陰寒氣盛，一為陽氣內陷。

因為陰寒為病，不能消耗津液，所以於少陰病則說口中和；及陽氣內陷，則熱灼津液為乾，所以於陽明病則說口燥渴。

二者都是背惡寒，要辨陰陽寒熱不同，也在於口中潤燥可知，不可不仔細審察。

又有傷寒惡寒，全不發熱，六脈緊細，乃是素體虛怯而不能發熱，這是太陽寒傷榮證。

但極虛感寒，沒有正發汗的道理，宜用理陰煎、大溫中飲以滋其陰，而雲騰致雨之妙，則景岳有心得。

若溫病惡寒，口燥咽乾，舌黃唇焦，乃是陽盛格陰，內熱則外寒，不是惡寒。

因為惡寒是表證，得到取暖處便解，外寒是重證，雖靠近烈火也不除。

輕則用神解散，甚則用升降散、增損雙解散，豈可與正傷寒惡寒同日而語呢？惡風