第四節 傷寒轉脫（1）

喻嘉言說：人體的陰和陽，本來是互相抱合而不分離的，所以陽想要向上脫離，陰必定會從下面吸住它而不讓脫離；陰想要向下脫離，陽必定會從上面吸住它而不讓脫離。人生病時陰陽就會有偏勝，偏勝到了極點就會脫離。

然而脫離有上脫和下脫的分別：上脫的人，身體輕快而且汗出淋漓，出現幻視幻聽，好像有神靈附體；下脫的人，身體沉重不靈活而且肌肉顏色青紫，聽不見看不見，像聾啞人的樣子。

況且陽氣親近上部，所以汗出過多會損傷陽氣；陰氣親近下部，所以瀉下過多會損傷陰液。

因此在回陽的方劑中，必定要輔佐滋陰的藥物（例如真武湯重用白芍，它的意義很明顯）。

在收攝陰液的同時，必定要顧護陽氣（生脈散的意義可以體現），務必使陽氣潛藏、陰液固守，不至於有偏勝的憂慮。

至於內閉外脫的病症，是由於臟腑的阻塞不通，而不完全是因為元氣的虛脫。於是將導致脫證的原因、證候和治法，分別列出四種情況如下。（甲）發汗、攻下、清熱、消散之後大虛將要脫離的例子

【病因】第一是因為發汗太過或誤用發汗，導致自汗不止，幾乎有亡陽氣脫的危險；第二是因為消導攻伐、攻下太過，導致腹瀉不止，以致陰液脫失；第三是因為過多服用寒涼藥物，損傷腸胃，命門之火衰微，食慾減退腹瀉，脾陽下脫的病症就產生了。

【證候】第一種是誤汗導致的氣脫，症狀為自汗不止，四肢冰冷，面色蒼白，氣息微弱短促，大小便通利，精神睏倦而昏沉，似睡非睡，呼喚沒有反應；第二種是因妄下導致的陰脫，心中煩悶不安，坐臥不寧，腹瀉不止，神志昏沉，四肢冰冷，呼吸微弱，說話斷斷續續，如同痴呆迷亂，舌色淡暗沒有神采；第三種是因涼藥太過導致的脾陽下脫，不喜歡吃東西，腹瀉完穀不化，以及便膿血，或者滑脫不止，肢體冰冷，面色淡白，舌色淡紅無神，一動就出汗，自言自語像見鬼一樣，聲音顫抖無力，喜歡向裡側臥，似睡非睡，呼喚不應。以上三種證候，都屬於大虛將要脫離的表現。

【脈象】第一種氣脫，脈象必定沉細而軟弱；第二種陰脫，以及第三種脾陽脫，脈象必定沉伏，或者微弱無力。

如果脈象陰陽俱盛，重按沒有根基，大汗出，這是正氣已經脫失，片刻就會死亡。

脈象來時忽快忽慢的，是脾臟敗壞，陰陽散亂的也會死亡。

凡是極度虛弱將要脫證的病症，脈象浮而洪大，身體出汗如油，喘息不停，水漿不能下嚥，形體麻木不仁，一會安靜一會煩亂，五臟之氣都脫失，生命根基已經斷絕。但是還不知道哪個臟器先絕。

如果汗出頭髮濕潤，喘息不停，這是肺先絕；陽氣反而獨自殘留，形體像被煙燻過一樣，眼睛直視搖頭，這是心絕；口唇周圍反現青色，四肢汗出淋漓不止，這是肝絕；口唇四周青黑，冷汗黏膩而色黃，這是脾絕；大小便失禁、胡言亂語，眼睛上翻直視，這是腎絕。

【治法】第一種誤汗氣脫。凡是發汗太過或誤用發汗，自汗不止的，適宜用盧氏桂枝參耆煎（桂枝、太子參、生黃耆、白芍、白朮各二錢，新會皮八分，炙甘草五分，浮小麥五錢，麻黃根三錢醋炒）。

如果仍然不止，幾乎有亡陽證的，適宜用固汗屏風散（生黃耆、生白朮、防風、煅牡蠣各三錢，浮小麥五錢，麻黃根四錢醋炒，五味子一錢）；陽虛自汗脈沉細的，適宜用回陽正氣飲（人參、附子各一錢，生黃耆三錢，生白朮、當歸、棗仁各二錢，炙甘草五分，麻黃根二錢醋炒）。第二種妄下陰脫。

凡是傷寒溫熱病，攻下太過，脾胃受傷，心中煩悶，坐臥不寧，腹瀉不止的，適宜用舉陷參耆煎（文元參、黃耆各二錢，炒白朮、茯苓、陳皮、柴胡、升麻各一錢，炙甘草五分，澤瀉二錢，生薑、紅棗、灶心土為引）。第三種寒涼藥物過量損傷脾胃。

腹瀉完穀不化以及便膿血，滑脫不止的，適宜用固下人參煎（黨參、炒白木、附子、化龍骨、肉果霜各一錢半，訶子、炮薑、木香各一錢，陳粳米、大棗為引）。（乙）邪氣內陷、正氣虛弱、內閉外脫的例子

【病因】傷寒溫熱病，經過發汗、攻下、清熱、透發之後，內在損傷了氣血精神，病人由疲倦逐漸變為昏沉，由昏沉逐漸變為昏迷，這是大虛將要脫證，邪熱乘虛內陷的徵兆。

【證候】舌質紅而乾燥起刺，想要伸出卻無力，神識昏迷說胡話，或者不說話像屍體一樣，呼吸短促，手足冰冷，煩躁不能安臥，冷汗自出，手足揮動，大便閉結，在男子則陰囊收縮，在婦女則乳頭收縮。

葉天士說：平時心氣虛弱有痰，外來的熱邪一旦內陷，裡面的經絡就會閉阻，人就會昏厥並發生痙攣。

如果不趕快開通其閉阻，或者開閉的方法不正確，必定導致心氣與肺氣不能順暢銜接。

於是病人皮膚冰冷出汗，躁動不安不能躺臥，脈象細而急數，就成為氣脫的證候了。

【脈象】內閉外脫的證候，脈象細而急數，或者沉細而數。