第四節 鉤玄（2）

凡是脈象浮滑而疾數，病人的面色沒有改變，以及脈象雖小但面色不改變的，這是新病；脈象小弱而澀，五種面色都改變，以及脈象沒有改變但面色改變的，這是久病。這是岐伯根據脈象和面色，判斷疾病新舊的總訣。

秀按：這就是善於診斷的人，通過觀察面色、按脈象來知道病位的方法。前代醫家盛啟東，又認為新病的死生，關鍵在於右手的關脈；久病的死生，關鍵在於左手的關脈和尺脈。

他又說：診得浮脈，需要尺部內側有力，發汗解表就沒有問題；診得沉脈，需要右關脈有力，攻下就沒有問題。

一個代表先天的腎水，一個代表後天的胃氣，這更是判斷疾病新舊、死生，以及發汗解表、攻裡的重要訣竅。

凡是脈象忽而稀疏、忽而頻數，忽而遲緩、忽而急速的，會在一天中的四季（指一天的幾個時段）死亡。

這是岐伯根據脈象九候不調，觀察臟腑經氣，按照季節來判斷死亡時期的總訣。

秀按：這就是三伍不調的脈象，都是由臟器紊亂引起的。這種病有兩個原因：一是新病突然中邪，比如酷暑突然侵襲心肺，突然昏厥像死屍一樣，開始時脈象沉伏不起，接著脈象暴現而三伍不調，這就是《內經》所說的「脈象盛大躁急喘促頻數的屬陽，主管夏季，所以在中午死亡」的情況。

又如嚴寒直接侵犯脾腎，突然吐瀉腹痛，嚴重時四肢厥冷、脈象消失，服藥後脈象突然出現而三伍不調，這就是《內經》所說的「脈象沉細懸絕的屬陰，主管冬季，所以在半夜死亡」的情況。

其他如患風病的人在傍晚死亡，患寒熱病的人在清晨死亡，都記載在《內經》中。這是新病在一天中的四季（時段）死亡，主管一天中的四季。另一個原因是久病內傷。

無論是損傷心肺、損傷脾胃、損傷肝腎，脈象出現三伍不調，都可以通過觀察面色來判斷死亡時期。

脾病面色黃中帶青、沒有光澤，脈象代脈像鳥啄食，主春季死亡；肺病面色白中帶赤、沒有光澤，脈象數像風吹毛，主夏季死亡；腎病面色黑、沒有光澤，脈象混亂像爭奪繩索，主管長夏季死亡；肝病面色青中帶白、沒有光澤，脈象搏動像觸摸刀刃，主秋季死亡；心病面色赤中帶黑、沒有光澤，脈象彎曲像操持帶鉤，主冬季死亡。這是久病在一年中的四季死亡，主管一年中的四季。

凡是脈象向裡按時，脈氣向外而不向內，身體有發熱；向外按時，脈氣向內而不向外，心腹部有積滯；向下按時，脈氣向上而不向下，頭項部疼痛；向上按時，脈氣向下而不向上，腰足部寒冷。

這是岐伯根據脈象的外內上下，診斷外感病和內傷病的總訣。

秀按：脈氣向外而不向內，向上而不向下的，都是陽氣有餘，所以身體發熱而頭項痛；脈氣向內而不向外，向下而不向上的，都是陰氣有餘，所以心腹有積滯而腰足寒冷。這些都是《內經》診法的重要訣竅。

凡是脈象衛氣盛，叫做「高」；營氣盛，叫做「章」；高和章相互搏擊，叫做「綱」。

胃氣弱，叫做「惵」；營氣弱，叫做「卑」；惵和卑相互搏擊，叫做「損」。這是張仲景根據脈象的綱和損，判斷疾病是實證強盛還是虛證損弱的總訣。

秀按：所謂高，是脈氣從尺部內側向上溢至寸口，指下有湧動感，既浮又大，按之不減弱；所謂章，是脈氣從筋骨顯露到皮膚，指下有逼迫感，既動且滑，按之更加堅硬；所謂綱，是高和章兼有的脈象，脈來數盛，疾病則是邪氣與正氣交相攻擊。

所謂惵，是輕舉手指按脈時感到脈象隱約不明，脈雖微弱卻似有數象，好像心中恐懼的樣子；所謂卑，是重按時隱隱約約，脈象沉澀而好似某種形狀，像妾婦卑陋的情狀；所謂損，是惵和卑相互交錯的意思，脈來微細，疾病則是陰陽並虧。這些都是形容營衛盛衰的重要意義。

總而言之，切脈是四診之一，一種脈象可以兼指多種疾病，一種疾病也可以兼見多種脈象。

所以診脈判斷死生容易，知道具體病症困難。捨棄脈象順從症狀，或捨棄症狀順從脈象，全在於心靈領會。切勿倉促地只按寸口脈，胡亂編造病名，被粗心所困，正好觸犯了《徵四失篇》的經訓。

秀按：有這種病就一定有這種脈象，這是病症的常理。但是有時昨天脈浮，今天變成沉；早晨脈緩，傍晚脈數；午前脈細，午後脈洪；先前脈緊，後來脈伏；或者小病卻出現危脈，或者大病卻出現平脈；或者完全沒有病，而現在的脈與過去的脈不同。變化多端，難以拘泥不變。

但既然有變化，就一定有原因。只有善於用心的人，詳細詢問原因，核對前後診斷的脈象和症狀，那麼脈象變化的原因以及新合併的病症，都能清楚明白了。

所以診脈必須臨證既多又久，胸有成竹，圓機活法，診斷時自然有把握。仔細參考望、聞、問三診，才能避免糊塗錯誤的弊病。如果只憑脈象判斷病症，根據脈象開方，很少不誤人的。

廉勘：前代醫家王燕昌說：臨證先問病因。因，就是疾病的由來。

問明病因，然後切脈問證，觀察病人形體的強弱、面容色澤的枯潤，聽他的聲音大小、呼吸的緩急，這就是根據病因，結合望、聞、問、切四種診法。

雖然某一脈象可能籠統，或者出現反常形態、或者閉伏，但病情已經從四診中得到了，指下的疑惑自然消除。

否則脈象只有二三十種形態，疾病卻是千變無窮，一種脈象不僅屬於一種病或一種症狀，而一種病或一種症狀也不僅見於一種脈象。所以臨診先根據出現的症狀，最有把握。

比如九竅，是臟腑的門戶，必須先根據九竅所見的症狀，與脈象核對。

從胸部到頭部有症狀，脈象必定表現在寸部；肚臍以上、兩手、兩脅有症狀，脈象必定表現在關部；小腹、兩腿、大小便有症狀，脈象必定表現在尺部，這是大致的要點。

總之，凡是診察各種脈象，都要結合四診來施治，才不致於輕率行事。

如果說不需要望、聞、問，只要一診脈就能完全知道病症，揭露疾病隱情，明白病源，通曉病變，那是術士騙人的話罷了。

又說：每次面對一個病症，六脈都在搏動，必須先弄清楚哪一部脈沒有病，然後一一比較，才能知道哪條經絡有病。比如診斷外感時病，要把握浮沉來分辨寸關尺。

因為初感邪氣經由經絡，病在體表，輕的寸部浮而盛大，重的關部尺部也浮而盛大；等到傳入里產生內熱，則沉部就盛大了。

病在上部則表現在寸部，病在中部則表現在關部，病在下部則表現在尺部。又診斷內傷雜症，要把握寸關尺來分辨浮沉。

因為初病就分臟腑，脈象各自出現在本位，病在腑則本部脈浮，病在臟則本部脈沉；等到日久有腑病牽連到臟的，有臟病損傷到腑的，有幾條經絡兼病的，都要按部觀察浮沉。

凡是數經兼病，必須以治療最緊要的為主。因為有當前的症狀形色，與致病的原因，核對所診脈象，要是歸於同一路線，就能得到主病而治療它。

其餘相關連的、以及舊有的疾病，或者可以兼治、緩治，尤其必須問清楚病人本來的脈象，這樣診斷時的脈象才能有標準。

看這兩則，確實得到了診脈的實際情況和道理，簡明而扼要，足以補充俞氏所沒有論述的部分。

總之，脈的作用不過是推測心力的強弱、肺氣的盛衰，來確定疾病的表裡陰陽、寒熱虛實罷了。在望、聞、問三診中，已經得到了疾病的真相，然後與脈象核對互相參照而已。