第四節 鉤玄（1）

凡是脈象浮、大、數、動、滑的，屬於陽脈；沉、澀、弱、弦、微的，屬於陰脈。陰病出現陽脈者預後良好，陽病出現陰脈者預後不良。這是張仲景根據脈象的陰陽，判斷疾病預後好壞的總訣。

秀按：陽病出現陰脈的，例如傷寒邪氣已傳入裡，溫病熱邪結聚在裡，大便不通，潮熱譫語，脈象沉細的，屬於死證。

嚴重的則不認人，自言自語如同見到鬼的樣子，手循衣縫、摸床沿，輕微氣喘、兩眼直視，脈象澀的，都屬於死證之類。

但是陰脈雖然喜歡見到陽脈，如果忽然暴見，則是陽氣不能依附於陰，孤陽飛越，又是脫證的徵象。

例如少陰病下利，手足厥冷、脈搏消失，服藥後脈象突然顯現的，屬於死證；脈象逐漸恢復的，預後良好，此類情況。

凡是脈氣來時虛弱微細，稱為不及，病在內；脈氣來時充實強勁，稱為太過，病在外。這是扁鵲根據脈象強弱，判斷疾病虛實的總訣。

秀按：凡是脈象沉、虛、微、細、澀、短、結、芤，都屬於無力而脈氣虛弱的，其症狀多屬虛證；脈象浮、洪、弦、牢、長、緊、疾、促，都屬於有力而脈氣實強的，其症狀多屬實證。

然而沉、虛、微、細等脈象，固然多屬虛證，但是氣滯血瘀的病人，往往多出現沉細如絲等脈象；凝寒痼冷的病人，往往多出現沉極似伏的脈象，這時又應當捨棄脈象而順從症狀來判斷。

凡是初按脈時脈來疾速而去遲緩，以及脈出疾速而入遲緩，稱為內虛外實；初按脈時脈來遲緩而去疾速，以及脈出遲緩而入疾速，稱為內實外虛。

這是張仲景根據脈象的來去出入，判斷疾病內外虛實的總訣。

秀按：初按脈時脈來疾速而去遲緩，是說從尺部到寸口，表示心肺氣盛而肝腎氣虛，這「出疾入遲」是說從筋骨出於皮膚，因為脈氣盛於表，所以稱為內虛外實；初按脈時脈來遲緩而去疾速，是說從寸口下到尺部，表示心肺氣虛而肝腎氣旺，這「出遲入疾」是說從皮膚入於筋骨，因為脈氣盛於裡，所以稱為內實外虛。

凡是脈象頭部小、根部大，病在表；脈來時微弱、去時盛大，病在裡。

浮取時微弱而頭部小，則會出汗；沉取時微弱而根部大，則不能排尿。

這是張仲景根據脈象的浮沉來去，判斷疾病表裡通塞的總訣。

秀按：脈來頭小本大，是說脈初來時雖然小，按壓後則漸漸變大，所以為病在表；脈來微去大，是說浮取時微弱，沉取時盛大，所以稱為病在裡。

上微頭小，是說浮取時雖然微弱，但前小後大，所以是表氣通泄而自汗；下微本大，是說沉取時微弱，而按壓久了更加盛大，是里邪鬱閉而關格不通，所以不能排尿。

這種病症頭部無汗的可以治療，有汗的則死亡，因為同樣是邪氣閉塞膀胱，但一則陽氣尚未脫失，一則陽氣已經脫失。

凡是脈浮主病在表，脈沉主病在裡；脈數主病在腑，脈遲主病在臟；各種陽脈、浮脈、數脈為病邪侵犯腑，各種陰脈、遲脈、澀脈為病邪侵犯臟。

這是張仲景以脈浮數沉遲為綱，判斷陽病由表入腑、陰病由裡入臟的總訣。

秀按：浮沉脈象以手指按壓的輕重來體會，遲數脈象以呼吸的至數來辨別，都是顯而易見的，所以張仲景取它們作為綱領，以推測病在表、在裡、在腑、在臟。

張仲景說：熱邪極盛會損傷絡脈，所以各種陽邪入絡侵犯腑，脈象多浮數，嚴重的則弦細搏數；極寒損傷經脈，所以各種陰邪中經連及臟，脈象多遲澀，嚴重的則沉微欲絕。

凡是診察九候，出現獨小、獨大、獨疾、獨遲、獨熱、獨寒、獨陷下的，都是病脈。

這是岐伯根據脈象三部九候，哪一候單獨異常，判斷疾病所在部位的總訣。

秀按：六脈中有一脈單獨異常的，就應當在單獨異常的那一脈上尋求診斷，這就是張景岳所說的「操獨見」。

如果平時脈象就小、就大，屬於六陰脈、六陽脈，這是先天稟賦的經脈，不是病脈。所以《內經》說：必須先了解正常的經脈，然後才能識別病脈。