第十六節 臨經傷寒（又名行經傷寒）（4）

秀按：冲脉是血海，也就是血室。冲脉受到热邪，血液必定妄行，在男子就会下血、谵语，在妇人就会月经恰来。

阳明病下血谵语，是兼指男子而言，不只是说妇人，但因为妇人经气虚弱，邪气得以乘虚而入，所以患热入血室的病证较多。

然而妇人热入血室，有需要治疗而痊愈的，也有不需要治疗而自愈的，张仲景都有明确条文，已经在证治条下详细说明，此处不再赘述。

云岐子说：妇人患伤寒，身体发热，脉象长而弦，属于阳明和少阳证。

往来寒热，夜间烦躁白天安静，如同见到鬼的样子，月经恰好中断，热入血室，如果腹部不胀满的，用小柴胡汤去掉人参、大枣，加丹皮、桃仁、归尾、穿山甲来消散；如果腹部严重胀满的，用桃仁承气汤攻下。

妇人伤寒，表虚自汗身凉，四肢拘急，脉象沉而迟，这是太阳表病，少阳本病。月经恰好中断，用桂枝加附子红花汤。

妇人伤寒，汗出表解后，热邪进入血室，扰乱月经导致经水过多，不宜用补益之药，用芍药甘草汤治疗。

徐灵胎说：妇人伤寒，月经刚来，邪气进入血室，出现寒热、见到鬼影如同发狂，脉象紧细而数的，用姜桂柴胡汤（干姜六分、桂枝三分、柴胡六分、牡蛎三钱、瓜蒌根三钱、甘草六分，水煎去渣），趁热服用取汗。

如果是中风或伤寒，表证已罢后月经来临，邪气上犯心包，神明错乱，意志不清，如同发狂、见鬼不止，脉象涩而微数的，用牛黄丸（牛黄、郁金、丹皮、朱砂各一钱，冰片三分，生甘草五分，研为末，蜜丸，用新汲水化服三分）治疗。

廉勘：周澹然说：妇人月经恰来，正好感受温邪，血液被邪气遏阻，多导致腹痛胀满。

在治疗温病的方剂中，再加桃仁、红花、元胡、丹皮、鳖甲之类的药物。

月经恰好结束，血室空虚，邪气乘虚侵入，多导致谵妄神昏、舌黑、潮热，又应当用增损小柴胡汤，加养阴之品。

如果患温病时，月经自行不断，热邪随血泄出，只需治疗其经行，病自会愈。

朱瑞生说：妇人患温病，月经恰来或恰断，热入血室，出现耳聋口苦，白天脉静身凉，夜间发热脉数，用柴蒿鳖甲汤（柴胡二钱，青蒿一钱半，生鳖甲三钱，黄芩二钱，白芍三钱，丹皮三钱，鲜生地四钱，麦冬二钱，栀子二钱，生甘草一钱，水五杯，煎取二杯，分两次服）。

口渴的，加天花粉；胸胁痞满而痛的，加枳实、瓜蒌仁、牡蛎各三钱；热入血室，少腹痛硬，大便闭结，或大便通而色黑，脉沉实，夜间热甚时则脉洪数，昏狂谵语，用加减桃仁承气汤（桃仁三钱，生锦纹三钱，芒硝三钱，生甘草二钱，黑犀角二钱磨汁冲入，丹皮三钱，鲜生地八钱，水四杯，煎取二杯，纳入芒硝煎化，服一杯，过三小时左右，应当下瘀血，不下再服，得下即停服）主治。

热入血室，邪气少而正气虚，夜间微有烦热的，用柴胡人参汤（柴胡三钱，人参一钱，麦冬三钱，白芍二钱，鲜生地三钱，阿胶三钱，炙甘草三钱，水三杯，煎取一杯，顿服，不愈再服）。

这是温病与伤寒不同的关键点，负有治病救人职责的人，不可不知道。

炳章按：朱丹溪说：血室。方氏说：血室是营血停留的地方，经血汇聚之处，也就是冲脉，即所谓的血海。各家都遵从这种说法，只有柯氏说：血室就是肝。肝是藏血的脏器，所以称为血室。

陈自明说：巢元方的《诸病源候论》和《产宝方》，都称之为胞门、子户，张仲景称之为血室。

《卫生宝鉴》说：血室，就是《素问》所说的“女子胞”，也就是产肠。程式的《医彀》说：子宫，就是血室。

张介宾的《类经附翼》说：子户，就是子宫，俗称子肠。

医家因为冲任之脉在此处旺盛，则月经按时来潮，所以称之为血室。根据最新的西医学说，也称为子宫。

许叔微所说的：当未受孕时，则向下行，成为月经；已经妊娠，则蓄积在中以养胎；到产后，则上行壅聚成为乳汁，都是血。

据炳章的观察，成为月经、养胎，都是血；至于产后成为乳汁，乳汁并不是血。

乳汁，是饮食入胃后化出的乳糜汁液而形成的，实际上是尚未变成血的东西。

如果不能成为乳汁，这些汁液再进入循环系统，就会化赤成为血液，再经过运行周身，之后清血荣养经脉，其浊血流入血室，下行成为月经，已妊娠的用来养胎。

血室就是子宫，平时蓄血以行经，妊娠时维系胎。凡行经时，子门开张而下泄。

所以伤寒中风，恰逢月经来潮，邪热得以直接进入血室。

也有经期未到，因热盛蒸迫血室，则血液也下行。顺利的话热随血泄，经行后热反减轻。

否则热邪严重冲入胞门，阻拒经行，下泄的血液停留蓄积在胞门成为瘀血，以致血室的热邪无从泄出，病情必定加剧。

炳章以前治疗偏门快阁一位姚姓妇人的伏暑病，初病时还吃荤腥肉面，兼服补品，等到热重胃闭才停止，之后身体灼热，胸痞便闭，小便短涩，因热逼血室，月经被迫而来，以致热入血室，不久经未净而停止，证见耳聋目闭，手足抽搐，神昏谵语，便闭尿涩。

前医都遵循热入血室的治法，治疗多无效，到病势危重时，才邀请我诊治。

我诊其脉，弦数搏指，舌底苔灰黑黄焦，浮铺在舌苔上，而且腻厚板实，舌尖深绛，边紫兼青，询问其前因，看他服过的方药，参考现症，判断为热入血室、瘀塞胞门，胞门瘀阻不除，清血室热的药物无从进入，所以诸治无效。

我主张先去除胞门积瘀，希望用以清热熄风，于是重用蚕砂、鼠粪、蜣螂，化浊道以通胞门之瘀塞；芒硝、大黄攻攻坚积；牙皂涤除污垢；地鳖虫、桃仁逐瘀通络；鲜生地配大黄，能化瘀泄热；鲜大青、钩藤、羚羊角，清血热而熄肝风；鲜菖蒲、天竺黄，豁痰而开心窍。

服一剂药后，过了五六小时，大便即下黑垢瘀血块，成团成颗粒的很多，热退了一半，抽搐即停止，神志略清。

次日早晨复诊，脉势已平，而舌苔松腐，黑垢满堆，刮去像瓢一样多的部分，未减少一半，过一会又厚起来，继用桃仁承气汤，加化滞清热之品。

服至五剂，苔垢才干净，身热也退，胃纳渐开，调理而痊愈。

考察此证，先病伏暑挟湿，继而挟食，再则阻经停瘀，湿蒸热灼，便闭尿涩，血室伏热内灼，胞门凝瘀阻塞，以致邪无出路。

前医用凉血清热之剂，以清血室，然而药力不能直入瘀塞的胞门，所以都无效。

我之所以收效，在于通瘀导浊，用二矢（蚕砂、鼠粪）浊味，攻胞门的浊道。此证如果用小柴胡汤，那就大错了。

温暑的治法，与正伤寒不同，叶氏的《温热论》已经辨析得很详细，再节录如下，以供参考。

叶天士说：月经恰来恰断，邪气将陷入血室，少阳伤寒已讲得很详细，不再多赘述。

只是脉数动（数动是辨脉，温病之脉数动，与伤寒热入血室之脉迟不同），与正伤寒不同，张仲景立小柴胡汤，提举所陷的热邪，用人参、大枣扶助胃气，因为冲脉隶属于阳明。这只有虚证才合适。

如果热邪陷入，与血相结的（比热入血室、不与血相结的为重），应当遵循陶氏小柴胡汤去人参、大枣，加鲜生地、桃仁、山楂肉、丹皮，或犀角等，凉血散血，使血不与热相搏，而后才能和解，如同陶氏的方法。

如果本经血结自甚，或挟有瘀伤宿血，挟热而得的，其证必少腹满痛，轻者刺期门（期门二穴，在第二肋端，不容穴旁各一寸五分，上直两乳，足太阴、厥阴、阴维之会，举臂取之，刺入四分，灸五壮，是肝的募穴），以泄其邪实，使气行瘀散。

重者用小柴胡汤，去掉人参、大枣这类甘药，加延胡索、归尾、桃仁，以利其气，破其血。挟寒加桂心，气滞加香附、陈皮、枳壳。

然而热陷血室之证，多有谵语如狂的现象，与阳明胃实证相似，这种病机最须辨别。血结者，身体必重，不像阳明病的轻快便捷。为什么呢？

因为阴主重浊，络脉被阻，身体侧旁气痹，连及胸背，都拘束不遂，所以祛邪通络，正好符合其治法。

往往拖延日久，导致上逆心包，胸中痹痛，就是陶氏所谓的“血结胸”，用犀角地黄汤，加大黄、桃仁、红花、枳实，最为合适。

各种版本在此节下，有王海藏列出的一个桂枝红花汤，这个方剂断然不可用来治疗血结胸，所以删除它。