第十八 節發癍傷寒（6）

廉勘：前清光緒年間的名醫陸九芝，著作《丹痧癍疹辯》，獨自堅持自己的見解。

於是節錄敘述他的學說說：丹、痧、癍、疹這四種，丹和癍是同類，痧和疹是同類。痧較輕微而丹較嚴重，疹較輕微而癍較嚴重。

丹和癍都從皮膚發出，是平坦而成片的；痧和疹都高出皮膚表面而形成點狀。

痧就是痧，丹就是丹，概括地說就通稱為痧；同樣地，疹就是疹，癍就是癍，概括地說就通稱為疹。

而痧的來源出於肺，因為先有痧邪才開始發出表熱，治療痧的人應當從肺著手，以升散透發為主，稍微輔助以清涼藥物；疹的來源出於胃，因為表熱沒有解除，已經形成裡熱，而蘊積成為疹邪，治療疹的人應當從胃著手，以清涼藥物為主，稍微輔助以升散透發。

痧在應當以發散表邪為主的時候，不可過早使用寒涼瀉下的藥物；疹在應當以苦寒清泄為主的時候，不可再使用辛溫發散的藥物。

大體上，升散透發主要用升麻、葛根、柴胡之類；清涼主要用黃芩、梔子、桑葉、丹皮之類。

只有遵從張仲景的葛根芩連湯這個方法，加減變化（方劑使用升麻、葛根、連翹、牛蒡、柴胡、黃芩、梔子、甘草、銀花、赤芍、元參，或加入殭蠶、蟬蛻、西河柳，升散與清涼用法得當），那麼對於這個時機的細微差別層次，都能夠恰到好處而沒有差錯，這是治療痧疹的重要途徑。

自古以來治療此證的人，主張辛溫發散就禁止寒涼泄下，主張寒涼泄下就禁止辛溫發散。

所以兩方面都犯了錯誤，以至於不只是變成痧與疹，而變成丹與癍，這都是裡熱非常嚴重的緣故，只有使用大劑量的寒涼藥物（必須使用石膏，切忌使用犀角），才能夠勝任治療，這不是僅僅和痧疹相比較的情況了。

有這四種情況，脘腹部必定會感到悶脹；這四種情況是否發得齊全，以脘腹悶脹是否解除來分辨；有這四種情況，熱勢必定壯盛；這四種情況是否解除，以汗出是否透徹來分辨。

所以應當在正確治療痧疹的時候，必須同時運用升散和清涼兩種方法，表裡兼治，務必使痧疹和汗液一同透發出來。

只是痧疹在即將發出之際，病人常常悶脹到難以忍受，稍微一翻來覆去，那些疹點就會隱沒，病邪反而向內陷入，這其實不一定是因為有外來的風邪。

即使是袖口被角之間稍微有點疏忽（被風吹到），汗水就會收縮回去，一收縮之後，很快全身都變得乾燥。

這個時候大約有兩種弊端：一方面是汗液剛出來的時候，毛孔全部張開，新的風邪容易侵入；另一方面是汗液已經大量出來，不可以再發汗。

不只是痧疹會隱沒，而且津液既然已經耗泄，熱勢必定更加熾盛，之後的各種病變變化，都是從這裡開始的。

病家只說是病沒治好，醫家也只是說病情發生變化，誰知道這都是發汗不遵循法則的緣故啊！

凡是疾病適合從發汗解除的，沒有不是這樣的情況，而兼有痧疹的尤其嚴重。所以特意在此闡發，他的話就是這樣。

我私下認為「痧」就是麻疹的俗稱，所以前賢邵仙根說，「疹」就是痧瘡這一類，是時令毒邪侵入肺經而發出來的。

邪氣盛的情況，疹點稠密，皮膚微微腫脹而稍微發癢，有紅色和白色兩種。邪氣侵入營分的出現紅疹，邪氣侵入衛分的出現白疹。最忌諱感受風邪或被寒涼遏抑，觸犯就會導致肺氣閉塞、邪氣內陷，引發氣喘而死亡。治療方法不外乎使用辛涼清透的藥物，宣通肺氣、化解邪氣。

由此看來，那麼痧和疹是二而一的，都應當橫向開散，用輕劑來宣通肺氣；肺氣宣通，那麼痧疹自然會從皮膚向外透發。

況且這個病證常常兼有咽喉腫痛、咳嗽氣逆，怎麼可以使用升麻、柴胡、葛根一味地向上直升，難道就不擔心它會導致肺氣閉阻、氣喘而死嗎！

方劑中應當去除升麻、柴胡、黃芩三味藥，加入蘆筍、通草、燈心草，這樣就符合輕揚清透的法則了。

至於他所說的丹和癍，都是由裡熱非常嚴重引起的，治療原則應當用大劑量的寒涼瀉下藥，這個說法非常好。但是說必須用石膏，切忌用犀角。

這樣將古方中犀角大青湯（犀角二錢半、大青五錢、梔子十枚、香豉一撮）治療癍毒熱勢嚴重、心煩咽痛；犀角元參湯（犀角、元參、大青、升麻、射干、黃芩、人參、生甘草，加入黃連、黃柏、山梔，去掉射干、人參，也叫做犀角大青湯）治療發癍毒邪盛、心煩狂言；消毒犀角飲（犀角、牛蒡、荊芥、防風、薄荷、大青、連翹、桔梗、生甘草，內熱重的加入黃芩、黃連）治療發癍、癮疹、咽喉腫痛，這些方劑一概否定，未免是執著於一偏的見解了。

只有余師愚的《疫疹一得》，詳細辨別癍疹，確實有見解，足以作為近代猩紅熱疫病的標準參考。

現在特地節錄敘述他的學說說：古人說熱邪還沒有進入胃腑，過早使用瀉下法，熱邪趁虛進入胃腑，所以會發癍；熱邪已經進入胃腑，不及時使用瀉下法，胃中的熱邪不能夠泄出，也會發癍。這是指傷寒化熱後，錯誤地使用瀉下法或者該下不下所說的情況。

至於疫病沒有經過發汗或瀉下，不到一兩天就立刻發出癍疹的；若是拖延到四五天仍然不透發的，不是因為胃氣虛弱、受毒更深，就是因為發散表邪或攻伐裡邪太過。

至於評論說紅色的癍是胃熱極盛，五死一生；紫黑色的癍是胃腑腐爛，九死一生。

我判斷生死，卻又不取決於癍的大小或紫黑色，總的來說是根據它的形態是鬆浮還是緊束作為依據。

如果癍一發出來，鬆散靈活地浮在皮膚表面，紅色的像硃砂點在紙上，黑色的像墨汁塗在皮膚上，這是毒邪鬆散活潑而向外顯現的，即使是紫黑色成片也可以存活；如果一發出來雖然小得像粟米，但緊束有根，像腳踩到穿透的針，像箭射中靶心，這是毒邪有根蒂堅固凝結的，即使不是紫黑色也會死亡。

它的顏色紅潤而有光澤，榮潤或淡潤，都是癍疹的良好表現；如果顏色淡而不榮潤，或者嬌嫩而鮮豔，或者乾燥而滯澀，這種情況血液最熱；如果顏色深紅，比淡紅稍微嚴重；顏色紫豔像胭脂，比深紅更惡劣；顏色紫赤類似雞冠花，比豔紅的毒火更為盛大。

顏色青紫像浮萍的背面，多見於胸部和背部，這是胃熱將要腐爛的徵兆。

它的治療方法，總的原則應該是大劑清瀉胃熱，同時涼血解毒，以清瘟敗毒飲為主方（生石膏、知母、犀角、鮮生地、赤芍、丹皮、梔子、黃芩、連翹、元參、桔梗、生甘草、鮮竹葉。病情重的加大青葉，稍微佐以升麻；或者加入紫草、紅花；或者加入桃仁、當歸尾）。

這是治療溫毒、熱疫、癍疹併發以及流行性爛喉丹疹，能夠讓人起死回生的正確法門和精要所在。

凡是溫熱病發癍疹，我常常使用俞氏透癍解毒湯再加入葛根、石膏。

如果遇到溫毒熱疫以及爛喉痧，或者發出癍疹，或者發出丹痧，都以清瘟敗毒飲為主方進行加減。

這兩個方子屢次使用都有效驗，比起秦皇士用來透發化解癍疹的升麻清胃湯（升麻、鮮生地、丹皮、川黃連、木通、生甘草。誤食葷腥食物的，加入山楂、砂仁），奏效尤其迅速。

唯獨內癍這個證候，最難診斷察覺，特地引述趙晴初《存存齋醫話》中的一則。

時令毒邪引起的溫疫，從口鼻吸入，直接侵犯中道（指脾胃或膜原），邪氣潛伏在募原，毒邪凝結、氣機阻滯，發展成為內癍，類似於內癰這一類疾病。

它的證狀表現為似乎煩躁又不是真正的煩躁，耳朵發熱、臉色發紅，眼睛發紅、口乾，手腳指尖冰冷，或者出現寒戰，心中煩躁、呼吸急促，不願意看見火光，厭惡聽到人聲，嚴重的時候會昏迷不省人事、語聲低微重複或發出傻笑。

他的脈象是短而滑的，他的舌苔大多是黃色而渾濁的，中間可以見到黑色斑點，或者純粹的黑色苔中見到紅色斑點，或者黑色的舌苔聚集在舌頭中心。

治療適宜以宣通氣血、解毒化癍為主（使用銀花、連翹、殭蠶、鉤藤、紫花地丁、赤芍、丹皮、紫草、山楂肉、人中黃等藥物），等到脈象平和、神志清楚，才算是毒邪化解、癍證解除。但是因為它的癍點發生在腸胃、咽喉、膈膜之間，在皮膚肌肉之間無法看到，所以常常不知道這是癍證，而錯誤治療的情況很多。

這是俞氏（俞根初）著作中所沒有完備的，我節錄在這裡，作為臨床診治的一個參考幫助。