第二節 大傷（寒一名正傷寒，張仲景先師但名曰傷寒）（6）

（辰）凡是傷寒病邪傳入厥陰經，也應當分為手、足二條經脈。手厥陰是心包絡，內含膽火，主管運行血液、疏通脈道；足厥陰是肝臟，下含腎水，主管儲藏血液、活動筋絡。《內經》雖然說：厥陰經之上，是風氣來主宰。

然而，心包絡挾帶膽火向上發動，就會形成熱風；肝氣挾帶腎水相應而升發，就會形成寒風。

火的屬性是熱，水的屬性是寒，所以這類病證最多是寒熱交錯混雜、陰陽疑似難辨的情況，大略計算起來有四種。

一、外有寒證內有熱證。厥逆時僅手指尖發冷，發熱時則稍微感到煩躁，沉默不語不想吃東西，口渴想喝水，身體微微發熱出汗，小便不暢。

舌苔淺黃、薄而油膩，或者純黃帶點微白，脈象右手沉取滑利而搏動應指，左手稍微弦緊而跳動快速。

這是外表雖然有厥逆但體內有熱，張仲景所謂「厥逆輕微發熱也輕微，幾天後小便通暢，顏色清白的是熱邪已除，於是想要吃東西而病就好了」的情況。治療方法應當用辛涼之劑來清泄熱邪以利尿，用新加白虎湯為主方來治療。

如果厥逆而且兼有嘔吐，胸脅部煩悶脹滿，熱性痢疾有裡急後重感，接著就便血，甚至大便中帶有膿血。舌頭發紫、舌苔黃，脈象寸部浮取跳動快速，尺部弦緊澀滯。

這是心包絡挾帶膽火而肆虐作亂，張仲景所謂「厥逆深重則熱邪也深重」，《內經》所謂「急暴的泄瀉、向下的迫急感，都屬於熱邪，陰絡受損就會導致血液向下溢出」的情況。治療方法應當涼血、清肝來使腸道堅固，用加味白頭翁湯為主方來治療。

二、內有寒證外有熱證。腹瀉拉出沒有消化的食物，出汗、四肢厥冷，身體有輕微發熱，臉色微微發紅，或者有鬱悶昏暈的感覺。舌苔青滑，脈象沉而遲緩。

這是陰氣多陽氣少，肝氣挾帶腎水的寒氣而肆意發作，是張仲景所謂「臉上像戴了假陽氣，下部虛寒」的緣故。必須趕快用溫熱藥來通暢血脈、回復陽氣，用通脈四逆湯為主方來治療。

三、下部寒冷上部有熱，熱在膈膜與胃脘，水飲在腸道中，胃脘部痞塞脹硬，噯氣有腐敗食物的氣味，肚子裡咕嚕作響並且腹瀉，醫生錯誤地使用催吐法，導致喝水吃東西立刻就吐出來，又被誤認為是熱邪凝結導致的「熱結旁流」，更錯誤地使用瀉下法，從此腹瀉不止。舌苔黃白相間，脈象弦而澀。

這是寒邪阻隔於下部，熱邪格拒於上部，火氣上逆、水液下瀉的交錯混雜的證候。

應當以清上部熱邪、打開下部寒凝格拒為主要治法，輔以補益氣、強健脾胃的藥物。先給予生薑瀉心湯去甘草（生薑汁一小匙沖服、乾薑六分、薑半夏三錢、川黃連八分、黃芩一錢半、用米炒過的潞黨參二錢、大紅棗四枚剖開）加入淡竹茹三錢、枇杷葉五錢去毛及筋炒黃，來止住他的嘔吐；接著給予烏梅丸（烏梅肉三十個，乾薑一兩，川黃連一兩六錢，細辛、淡附片、桂枝、黃柏、潞黨參各六錢，炒過的川椒、當歸各四錢，各自研磨成細末，加入醋和蜂蜜，共同搗杵二千下，製成如梧桐子大小的藥丸，先服用十丸，每天服用三次，稍微增加到二十丸，禁止食用生冷、滑膩、有異味的食物等）來止住他的腹瀉。

四、上部寒冷下部有熱。水飲結聚在胸脅部位，熱邪凝結在腸道，嘔吐清水，或者吐出黃黑色的混濁液體，覺得餓但不想吃東西，一吃就吐出蛔蟲，四肢厥冷、心跳不安，肚子痛、有熱性腹瀉，腹瀉時不暢快，或者大便帶有膿血，有裡急後重的感覺，小便短少、顏色紅赤且灼熱。

舌苔前半部分是白色滑潤的，後根部是黃色油膩而厚的，脈象右手弦而遲緩，左手沉取弦而跳動快速。

這是寒邪格拒於上部，熱邪凝結於下部，水氣上逆、火氣內鬱的交錯混雜的證候。

治療方法應當先驅逐體內的積水，用蠲飲萬靈湯為主方來治療；接著再清泄肝熱，用加味白頭翁湯為主方來治療。

以上太陰、少陰、厥陰各臟腑的變證，都是傷寒病邪隨著水、火二氣共同變化而傳變的。

根據我的經驗，凡是太陽經的傷寒，其病邪有的只傳到少陽、陽明經就停止的，有的不傳少陽、陽明，而越過直接傳入三陰經的，這都隨著每個人體質的陰陽偏盛、臟腑的寒熱屬性而不同。

病邪隨火氣轉化的就成為熱證，隨水氣轉化的就成為寒證，隨水、火共同轉化的就成為寒熱錯雜的證候。

醫生如果能仔細審察病人的陰陽盛衰、寒熱虛實，在其中採用溫、涼、補、瀉等不同治法，針對證候用藥、隨機應變，心思靈巧、手法敏捷，這樣大概就可以治療傷寒的變證了。

如果拘泥固守朱南陽所說的「病邪循經傳變就是熱證，寒邪直接侵犯就是寒證」這種說法，那就是固執一理而不通變化，本來要救活人反而因此害死人，實在令人感慨啊。

（秀按）這一節討論傷寒傳變的證候，選取了《傷寒論》原書的精華，補助了張仲景學說的不足之處，闡明了火化、水化、水火合化三個方面，可以說是別具匠心，不是經驗豐富的人說不出這樣的話，學習的人應當把它奉為標準和法則。

（廉勘）一年四季都有傷寒病，只是冬季三個月是寒水之氣當令，比其他三個季節的寒氣更為強盛，所以前代醫家用冬天感受寒邪立刻發病的稱為「正傷寒」，並不是說春夏秋季就沒有傷寒病。

醫生如果能確實探求病源，辨別證候清楚，用藥自然就不會拘泥於時令了。

最容易誤導人的是，一切季節性外感病，古人都稱之為「傷寒」，以至於後世只知道傷寒這個病名，而且只知道用溫熱發散的方法來發汗。

至於溫病、熱病、暑病、濕病等，隨著季節氣候感染而發生，並不是因為感受風寒所引起的，自然應當用辛涼開通、芳香淡滲清化的方法，針對具體的病情來制定方劑。

無奈醫生和病家，無不把它們通通稱為「傷寒」，一看到這類辛涼清化的方藥，就指責為藥性涼遏，世俗竟然成了習慣，以至於病人冤枉而死的情形比比皆是，這不得不歸咎於最初創立病名的人定名不貼合實際啊。

至於按照經脈次序循經傳變，從太陽經開始，經過陽明、少陽，再到太陰、少陰，最後到厥陰經。

自從我臨床經驗以來，千萬個病人中實在沒有一個是這樣循經傳變的，難怪有「南方沒有真正的傷寒」這種說法。

如果按照俞氏所論述的情況，在臨床經驗上卻是經常見到，可以說他懂得取捨，不被古人的說法所欺騙。

但我還是有懷疑的地方，傷寒這個病，輕的用蔥白香豉湯加味治療，重的用蘇羌達表湯加減治療，或者用麻黃湯減少用量，往往一發汗就解除了，發熱退去、身體轉涼就好了，為什麼會至於纏綿病榻，像書中描述的傳變有這麼多種，變證的輕重有如此不同的差別呢？

推究它的原因，一半是由於拖延誤治，一半是由於胡亂雜治，或者是因為另外兼夾其他病邪，或者是因為另外夾雜舊病宿疾，或者是因為平素體質陰虛火旺，或者是因為平素體質陽虛濕重，或者是因為平素嗜好太多，或者是因為平素情緒憂怒無常，因為有這些種種原因，所以變證層出不窮，治療方法也要隨機應變。

俞氏特別設立了火化、水化、水火合化這三個綱領，已經掌握了傳變的主要關鍵，然後再審定每個病人的特性與體質因素，再結合氣候、地理環境、寒熱燥濕、老幼男女等差異，以及體質強弱、臟腑陰陽屬性，和生活狀態、有無舊病等關係，辨別經絡臟腑表現於外的徵象，判斷寒熱虛實的真實情況，來決定所用的方劑。雖然大多引用現成的方子，略作加減，但隨手運用，就能切中病情。

仔細分析他的診察方法，大體上是根據頭項、背部、腰部的變化來觀察體表病證，根據面目、九竅的變化來觀察體內病證，根據血脈、眼睛、舌頭的變化來觀察病勢的輕重安危，判斷病機的吉凶順逆。

我平日研究探求，衷心信服葉天士的治法，並參考其他各家的方法來輔助補充它。

現在將葉天士先生對傷寒的看法及其治療案例，節錄敘述在後面，作為初學者的引導。