第二節 大傷（寒一名正傷寒，張仲景先師但名曰傷寒）（3）

至於發黃、蓄血，本是陽明經常見的變證，其中最難治療的，是陽明病應該用瀉下法卻沒有及時瀉下，導致邪氣盛而正氣虛的壞病。先論述發黃。

陽明病發熱出汗，熱邪隨汗而散，就不會發黃；但如果只有頭部出汗，身體沒有汗，汗出到頸部就停止，小便不暢，口渴喝水，腹部微脹滿，身體必然發黃，黃色鮮明像橘子色，嚴重時面目金黃，偶爾口吐黃色汁液，甚至心中懊憹，或發熱疼痛，小便赤黃混濁，舌苔黃膩，粗糙而起刺。脈象右部滑數，左部弦滯。這是瘀熱在裡，熱邪不得發散而形成的陽黃。

輕證以清利小便為主，盪滌黃液為輔，用茵陳蒿湯（綿茵陳一兩，用水五碗，煎成四碗，分兩次煎焦梔子十四枚、酒炒生川軍一錢，成一碗服用）調服礬硫丸（綠礬一兩、倭硫黃一錢、麥粉三兩、黑棗肉二兩，搗勻煉成丸，每次服用三分至五分），使黃從小便排出，尿液像皂角汁一樣，顏色正赤，一夜之後腹部脹滿減輕；重證則以盪滌黃液為主，清利小便為輔，用梔子大黃湯（焦梔子三錢、酒炒生川軍錢半、小枳實一錢、淡香豉錢半）調服礬硫丸，使黃從大便排出，連續解出惡臭糞便而痊癒。只有形色枯萎乾燥像煙熏過的一樣，是陽黃的死證，不治。

其次論述蓄血。病人腹部本來就有舊瘀血，邪氣傳入陽明經與胃中燥熱相互搏結，阻塞了神氣出入的清竅，突然頭搖目瞪，煩躁欲狂，嚴重時發生血厥，手指抽搐，厥回後則脘腹竄痛，身體沉重不能轉側，大便雖然乾硬，但排便反而容易，顏色發黑，小便通利，舌色紫黯，捫之滑潤。脈象右部沉結，左部反而弦緊有力。

這是瘀熱在裡，《內經》所說的「蓄血在下，其人如狂」就是這個意思。

輕證用涼血化瘀法，以犀角地黃湯（犀角片一錢、鮮生地一兩、丹皮二錢、赤芍二錢）加光桃仁三錢、廣鬱金三錢、白薇五錢、歸鬚二錢、青糖一錢拌炒活䗪蟲五隻等清化解消；重證用破血逐瘀法，以桃仁承氣湯急攻之；極重證用抵當湯去虻蟲（光桃仁二十顆、酒醋炒生川軍二錢、鹽炒水蛭三支研細），加夜明砂三錢包煎、蜜炙延胡錢半、炒穿甲一錢、杜牛膝四錢、麝香五釐沖服等峻猛攻下。

至於邪氣實而正氣虛，應當瀉下卻沒有瀉下，不瀉下必然死亡，瀉下或許可以希望生存的，其證候有四種：（一）氣虛很嚴重而邪氣實的，表現為氣短呼吸急促，四肢末端微冷，大便十餘天不通，頻頻排氣，腹部脹滿不舒，煩躁時驚惕不安，手足抽搐；安靜時獨自言語如見鬼狀，循衣摸床。

舌質淡紅，舌苔前面和中部嬌嫩而薄，後根部灰膩而腐。

脈象寸部雖然微弱，兩尺脈沉部反而堅實，這是張仲景所說的「脈微澀者是裡虛，最難治療，不可再給予承氣湯」的情況。

治療方法應當培補元氣、養護正氣，用參草薑棗湯（別直參三錢、炙粉草一錢、鮮生薑五分、大紅棗四枚）提升補益。

外用蜜煎導法通便，用好蜜煎成膏狀約一兩小時，將皂莢、麝香、細辛各三釐研成末，與蜜混合搓成條狀，放入肛門中，大便就會通暢。

（二）陰液虧虛嚴重而邪氣實的，口乾舌燥，心煩失眠，大便閉結已十餘天，頻頻排氣，津液枯竭腸道乾燥，想排便卻排不出。舌前半部絳紅嬌嫩，後根部黑膩。脈象細而澀。

這是張景岳所說的「大便雖然不通，絕不可用芒硝、大黃，但病情又有不得不通的趨勢，應當使用寓通於補的方劑」，治療方法應當滋陰潤腸，用張氏濟川煎潤利通便。

或者用吳氏六成湯（熟地五錢，淡蓯蓉三錢，當歸二錢，天冬、麥冬、白芍各一錢），使津液流通，自然能夠潤腸通便。

（三）氣血兩虛而邪氣實的，病證本來應當瀉下，但因耽誤而失下，邪火壅塞閉阻，耗傷氣血，導致循衣摸床、撮空理線、兩眼斜視、神昏譫語、妄笑，大便閉結已十餘天，甚至幾十天不通。舌苔乾黃起刺，根部帶黑色。脈象右部弦澀，左部細數，兩尺脈細堅而搏指。

病證雖然氣血衰敗枯竭，但邪熱獨自留存，補益則邪火更盛，攻下則氣血承受不住，補瀉都不行，兩方面都沒有生機。

然而與其坐以待斃，不如服藥而亡，勉強用陶氏黃龍湯，或許可以有一線生還的希望。

（四）精神衰弱而邪氣實的，應當瀉下而失下，邪熱未除，安靜時鄭聲重語，喃喃不停，煩躁時驚惕不安，心神昏亂，胡亂哭笑，如同見鬼神，大便不通，小便赤色點滴。舌苔黃刺乾澀。脈象兩寸陷下，關尺部細堅而結。

這是由於邪氣盛而正氣虛，神明被逼迫，所以多出現昏亂的現象。

趕快大力補益陰氣來提神，用幽香開竅藥來清心，以復脈湯調服妙香丸（辰砂三錢，巴霜一錢，冰片、麝香、西黃、膩粉各三分，金箔五小張另研極細，加入黃蠟三錢，白蜜一匙，一同煉勻和藥做成丸，每一兩做三十丸，體弱者服二三丸，體壯者服四五丸，大便通就停止服用），標本兼顧，或許可以挽救十分之一的生機。

（戊）邪熱傳入厥陰經證：全身筋脈攣急，寒熱類似瘧疾，熱重寒輕，頭痛脅痛，耳聾目赤，輕證僅手指冷，重證則手足忽冷忽熱，胸悶而痛。舌紫苔黃，脈象左部弦滑。這是陽經熱邪傳入足厥陰經的標病。

治療方法應當清泄肝熱，用清肝達郁湯為主，或者用四逆散（川柴胡八分、生枳殼錢半、生白芍錢半、生甘草五分）加制香附二錢、小川連八分、霜桑葉二錢、童桑枝二尺切寸酒炒、廣鬱金磨汁兩匙沖服等來疏通。

（己）邪熱傳入厥陰臟證：口苦消渴，氣上衝心，心中疼痛發熱，飢餓卻不想吃東西，吃了就吐出蛔蟲，或者腹瀉下重，雖然腹瀉卻不暢快，或者大便帶膿血，或者尿血、赤色淋證。舌紫赤，脈象弦數。這是陽經熱邪傳入足厥陰臟的本病。

治療方法應當大瀉肝火，用龍膽瀉肝湯去柴胡，加白頭翁三錢、胡連一錢為主方。

如果火旺生風，風助火勢，出現頭暈目眩、胸脅脹痛、四肢厥冷、煩悶躁擾，嚴重時手足抽搐，形狀像癇厥，大便泄瀉不爽，小便赤澀疼痛。舌焦紫起刺，脈象弦而勁。這是肝風上翔，邪氣內陷心包絡，厥逆深則熱也深。

治療方法應當熄風開竅，用羚角鉤藤湯加紫雪五分或八分急救。

如果吐出蛔蟲而昏厥的，這是蛔厥，厥回後則臥起不安，脘腹疼痛煩躁，頭搖手痙，面色忽紅忽白忽黑，嚴重時面色發青、目瞪，口流涎沫，這是蟲痙。

舌質絳紅而破碎，生出黃白色小點，點小如米粒，或者舌苔出現檳榔紋，隱隱有點，脈象忽數忽疏，忽隱忽現。

這是胃腸灼熱如沸騰，蛔蟲動搖擾亂的危險徵候，小兒最多見，婦人也有。

趕快用連梅安蛔湯調服妙香丸，清肝驅蟲來救治。羚角鉤藤湯不能用。

以上少陽、陽明、厥陰三經的腑臟變證，都是傷寒邪氣從火化而傳變的結果。

（庚）太陽表證未解除，順傳陽明：表熱裡寒，肌肉煩疼，頭身無汗，只有手足不斷出汗，腹瀉完穀不化，小便不利，舌苔白滑浮脹，脈浮而遲。這是張仲景所說的「胃中虛冷，水穀不別」的緣故。先用桂枝橘皮湯解其表。表證解除後，就用香砂二陳湯溫其里。里氣溫暖，則水氣化而小便通利，腹瀉自止。最後用白朮和中湯溫脾和胃而痊癒。