第二節 大傷（寒一名正傷寒，張仲景先師但名曰傷寒）（2）

（丁）邪氣傳到陽明胃腑，相關的證候非常多，因為胃是水穀之海，各條經脈都從胃這裡吸取營養氣血。

所以疾病有太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明、太陰陽明、少陰陽明、厥陰陽明等不同類型；證候則有熱結、痰結、水結、氣結、發黃、蓄血、津液枯竭、正氣虛弱等各種差異。現在將經過歷代醫家臨床驗證有效的，分別記述如下。

一、太陽陽明。凡是太陽病，發汗之後，汗出得不透徹，體表的邪氣沒有清除乾淨，出現四肢冰冷、身體發熱、稍微怕風、腹部脹滿疼痛、大便不通暢，舌苔淺黃薄而油膩，黃中帶白，右手脈象洪大而數，左手脈象還略帶浮緩，這就是張仲景所說的「胃中乾燥」。

因為疾病轉屬陽明經，沒有排便，體內有實邪，大便困難，這是太陽病轉屬陽明經的熱結證，應該採用攻治裡邪兼顧解除表邪的方法，用厚朴七物湯來治療。

（張氏《傷寒論》中把太陽陽明，錯誤地當作脾約證，這一定是流傳中的訛誤。）

二、正陽陽明。有輕、重、危三種證候。輕證：由太陽病經過發汗或催吐後，病邪仍然沒有解除，出現陣陣發熱，不吐也不瀉，心中煩躁，腹部脹滿，舌苔純黃色，右手脈象滑而大，這是熱邪已經結聚在胃，胃腑功能不和，治療方法應當是瀉熱潤燥，輔以和胃，用調胃承氣湯輕微瀉下；重證：陽明病出現午後潮熱、汗出很多，津液向外耗散，胃中乾燥，小便次數頻多，大便必定乾硬，大便硬就會導致胡言亂語，腹部脹滿嚴重，大便不通，舌苔老黃色，右手脈象滑、數而且充實有力，這是胃中熱結，移熱到小腸，治療方法應當是苦寒瀉火，輔以辛味藥來疏通，用小承氣湯緩慢瀉下（稍微調和胃氣，不要讓病人大瀉）；危證：陽明病五六天到十多天不大便，下午三點到七點的時候發潮熱，不怕冷，只怕熱，身體沉重，呼吸短促，腹部脹滿而氣喘，頻繁排氣，手腳不斷出汗，躁動時則搖頭、手腳抽搐、胡言亂語、發狂，安靜時則自言自語像見鬼一樣、無意識地撫摸衣服床沿，嚴重時則昏厥不認識人、眼睛看不清東西，更嚴重的則兩眼直視，舌苔焦黃，長出芒刺，還有裂紋，甚至焦黑乾燥開裂，或者像沉香色的舌苔，舌的中後段長出芒刺和黑點，右手脈象沉、弦、數而有力，左手脈象弦、數而強勁，這是胃、小腸熱結，向上熏蒸心腦，向下移到大腸，必須緊急以猛烈的瀉下藥保存陰液為主要治法，輔以平熄肝風、開通竅閉的藥物，用大承氣湯加入犀角二錢、羚羊角三錢、紫雪丹八分到一錢來緊急救治。脈象弦的有生機，脈象澀的會死亡，這是重要的訣竅，一定要記住。

三、少陽陽明。熱邪結聚在膈膜之間，膈上像火燒一樣，發冷發熱像瘧疾，但發熱重怕冷輕，心中煩躁鬱悶，口苦口渴，大便不通，腹部脹滿疼痛，舌質紅，舌苔黃，右手脈象弦、大而數，左手脈象弦、數而搏動有力，這就是張仲景所說的誤用發汗和利小便的方法，導致胃中乾燥煩躁而產生實邪，大便困難。

輕證用和解兼攻下的方法，用大柴胡湯主治；重證用攻下裡邪兼和解的方法，用柴芩清膈煎主治。

四、太陰陽明。這種證候有兩種：一種是肺和胃同時發病。病人平時就有痰火，感受了外來的傷寒病邪，一旦轉變為陽明證，肺氣向上逆行，咳出黃色黏稠的痰，或者白色而黏稠的痰，胸部和膈膜之間脹滿疼痛，神志昏迷、胡言亂語，腹部脹滿疼痛，大便不通，小便不暢，舌苔看起來是黃色而滑潤，摸起來卻粗糙刺手，右手脈象滑、數而有力，甚至兩手的寸脈沉伏，這是肺中的痰火，與胃中的熱邪結聚而形成了需要用瀉下法來治療的證候。

治療方法應當肺與大腸同時治療，宣通並肅降肺氣來通暢大便，用陷胸承氣湯主治。

如果合併鼻翼煽動，喉嚨裡發出像水雞叫的聲音，氣喘、脹滿、胸悶煩亂，胸腹部堅硬得像鐵石一樣，趕快用加味涼膈煎猛烈地驅逐病邪；又如果病人平時就有痰飲，恰好得了傷寒，沒有先解除表邪，或者發汗不徹底，反而用了瀉下藥，導致陽氣向內陷入，胃脘部因此變得堅硬，從脘腹部到小腹部，堅硬疼痛，拒絕按壓，下午三點到七點的時候有輕微的潮熱，只有頭上微微出汗，五六天不大便，口渴卻不想喝水，舌頭乾燥，舌苔白，右手脈象沉、弦而緊，這是水飲與鬱熱互相結聚在胸、脘、脅、肺、胃之間，治療方法應當趕快瀉下並消除停滯的水飲，用蠲飲萬靈湯主治，如果又有往來寒熱的，先用大柴胡湯加入煨甘遂五分，用和解的方法進行輕微的瀉下。另一種是脾和胃同時發病。

這種病人平時體內濕熱較多，外感傷寒又夾雜了飲食積滯，一旦傳入陽明，熱邪結聚在胃，胃火非常旺盛，濕火轉變成燥火，體內的污濁之氣被熏蒸上擾，腐蝕腸道，灼傷津液，引發抽搐、循衣摸床，胡言亂語、狂妄發笑，按壓他的胃脘腹部，高熱燙手，大便不通，小便顏色紅赤、短少、不暢，甚至大小便都閉塞不通，舌苔黃色，有芒刺，乾燥而油膩，或者夾雜灰黑色，摸起來乾澀刺手，右手脈象沉、弦、數而充實有力，左手脈象也是弦、數而搏動觸指，這是脾中的濕濁與胃中的熱邪結聚而形成的需要用瀉下法來治療的證候。

趕快用開通、疏泄、攻下、奪除實邪的方法，來承接那一線尚未消亡的陰氣，用小承氣湯加入川連一錢、至寶丹兩顆來緊急救治。

如果再次錯過瀉下的時機，他的脾必然會受約束（脾約），因為脾和胃以筋膜相連，任憑它們被熏蒸灼燒，那麼胃液就會枯竭，脾陰也會乾枯，脾上的脂膜，於是乾燥而收縮，腹部堅硬脹滿，大便像羊糞一樣，張仲景的麻仁脾約丸，藥力緩慢不能救治急症，趕快用三仁承氣湯加入硝蜜煎（風化硝三錢、淨白蜜一兩）來滋潤通下，或許可以轉危為安。

如果是普通的熱邪結聚、津液枯竭，病情還比較緩和的，只用養榮承氣湯，以鎮靜滋潤的方法來緩慢地通下。

五、少陰陽明。有輕、重、危三種證候。輕證：陽明病體表的證候還沒有解除，沒有先用辛涼的藥物來開通透達，就倉促地用了瀉下藥，這會導致胃中空虛，外來的熱邪之氣，趁著空虛而內陷到心包和胃的絡脈之間，輕則引起虛煩失眠，重則導致心中鬱悶不舒，反反覆覆，心窩處苦悶，甚至胃脘部結聚疼痛，睡臥不安，或者心中混亂，驚恐煩躁，偶爾有胡言亂語，感覺餓卻吃不下東西，只有頭上出汗，舌苔白滑略微帶黃，或者淡黃色光滑，或者灰白色而不乾燥，左手寸脈細小搏動而數，或者兩手寸脈沉陷不起，右手關脈弦而滑。

這是外來的病邪剛剛內陷到心和胃之間，屬於心包絡熱邪鬱滯的悶證。

治療方法應當用略微帶苦味和辛味的藥物，輕清宣透，用連翹梔豉湯主治。

宣通透達之後，心包絡的血液被邪熱損傷，往往會因為血虛而產生煩躁，心中不舒服，混亂無奈，偶爾吐出黏涎，呻吟、說錯話，舌質底色紅絳，舌苔白而薄，摸起來粗糙刺手，右手寸脈浮滑，左手寸脈搏動有力。

趕快用滋潤津液、滌除痰涎、宣通暢達絡脈之氣的方法，用五汁一枝煎來清涼滋潤。

重證：少陰病出現口乾、咽喉乾燥，胃脘部疼痛，腹部脹滿、不大便，或者自行瀉下清水，顏色純青而且氣味惡臭，舌質深紅，舌苔黑色、乾燥而厚，右手脈象沉、數而充實有力，左手脈象細、堅硬、數而搏動。這是少陰的病邪從火邪化熱，合併陽明的燥熱之氣而形成的需要用瀉下法來治療的證候。

治療方法應當趕快瀉下以保存陰液，用大承氣湯加入犀角一錢、鮮生地一兩來猛烈地瀉下。

危證：少陰病熱邪內陷，導致神志昏迷，像睡著了又像喝醉了，胡言亂語、狂妄發笑，甚至不說話像屍體一樣，六七天到十多天，大便不通，腹部摸起來熱得燙手，小便顏色紅赤、澀滯、點滴而下，脈象沉、弦而澀，按壓下去覺得堅硬牢固，左手脈象稍微數而堅硬搏動。

這是少陰的少火全都變成了壯火，合併了陽明的燥熱而形成需要用瀉下法來治療的證候。

趕快用開通疏泄、攻下奪邪的方法，瀉除像燎原大火一樣的邪熱，來救治快要枯竭的真正陰液，用犀連承氣湯加入西黃五分、麝香五釐來緊急救治。

六、厥陰陽明。有輕、重、危三種證候。輕證：病人平時就有肝氣不舒，得了傷寒六七天後，熱邪內陷在裡，氣向上衝撞心臟，心中疼痛灼熱，嘔吐出黃綠色苦水，胸膈煩悶，氣向上逆而喘促，四肢微微發冷，腹部脹滿，大便不通，舌邊紫色，舌苔黃而混濁，右手脈象滑，左手脈象弦而數。

這是厥陰的氣機鬱結，合併陽明的熱結而形成的需要用瀉下法來治療的證候，就是張仲景所說的「厥逆應該用瀉下法」的情況。

治療方法應當用苦味和辛味的藥物來通降，降逆氣、散結聚，用六磨飲子去掉木香，加入廣鬱金三錢磨成汁來主治。

重證：熱邪內陷得更深，四肢雖然發冷，但指甲卻是紫紅色，胸脅部煩悶脹滿，神志昏迷、胡言亂語，口渴喜歡喝水、怕熱，大汗出、心中煩躁，大便乾燥結塊，小便顏色紅赤、澀痛，舌苔老黃色，嚴重的長出芒刺和黑點，右手脈象滑大而非常躁動，左手脈象弦、堅硬、搏動而數。

這是厥陰的火氣亢盛，合併陽明的熱結而形成的需要用瀉下法來治療的證候，就是張仲景所說的「脈象滑而四肢厥冷，厥冷越深，體內熱邪也越深」的情況。治療方法應當清熱潤燥、瀉火，散結聚、泄熱邪。

四逆散藥力緩慢，不能救治急症，用白虎承氣湯加入廣鬱金三錢磨成汁沖服來滋潤通下。

如果合併小腹部有氣向上衝擊作痛，嘔吐酸水苦水，各種藥物都沒有效果的，再加用雪羹合更衣丸（包煎）一錢半到二錢，非常嚴重的用三錢，屢次都能取得很好的效果。

危證：熱邪深重，厥冷也深重，胸腹部灼熱，唯獨手腳冰冷，嚴重時像驚風癇病一樣，時時抽搐，神志昏迷而厥逆，整天昏睡不醒，或者胡言亂語、呻吟，面色青暗慘白，搖頭、鼓動腮幫，突然坐起來，想吐想瀉卻吐瀉不出，腹部絞痛，皺著眉頭、咬著牙，疼痛劇烈難以忍受，大小便都閉塞不通，舌質紫紅色，舌苔灰膩帶青色，六部脈象都沉、細、數而搏動，甚至隱伏看不見。

這是由於厥陰的鬱火，深深地潛伏在肝臟的血絡之中，而不在大的經脈和絡脈上表現出來，直接穿透胃腸而向外發作，常常導致氣機閉塞、胸悶而死，頃刻之間就會死亡。

治療應當先針刺重要的穴位使其出血（例如少商、中衝、舌下的紫筋、曲池、委中等穴），來開通疏泄血液中的毒素，再灌服紫雪丹五分、品飛龍奪命丹二分，來開通清竅並透出潛伏的邪氣，如果真能讓邪氣透出、毒素排泄，脈搏就會浮起而數。

如果肝風沒有平息，神志時而清醒時而昏迷，大小便不通暢，舌頭捲縮、陰囊收縮，小腹部灼熱疼痛，一刻也不能忍受的，趕快用犀連承氣湯加入羚羊角一錢半、絳雪二分等藥物，以涼性藥物通下，配合芳香藥物透邪，或許可以在十分之一的可能性中挽回生命。

以上太陽、少陽這兩陽經與陽明經合併發病，張仲景已經有明確的文字記載；而三陰經與陽明經合併發病，張仲景的《傷寒論》雖然沒有明確指出，但是仔細閱讀他的書，也並非沒有這類證候，而且在臨床實踐中驗證，更是經常見到，並不稀奇。

因此現在將這些病狀、脈象舌象、治療方法和藥方，一一清楚地標明，來補充張仲景原書中沒有詳細記述的部分。

根據岐伯所說的「中陰溜府」的意義，領悟到三陰經實證時，邪氣無法容納在裡面，邪氣和正氣互相爭鬥，邪氣最後轉而併入胃腑，從而形成了需要用瀉下法來治療的證候。