第五節 六經病證（2）

廉勘 陸九芝說：論經脈的次序，是太陽、陽明、少陽；論病邪的傳變，則是太陽、少陽的病邪都傳入陽明。

我認為太陽經主管皮膚，是身體最外面的一層；少陽經主管腠理，是軀殼的第二層。

因為腠理就是網油膜，《金匱要略》所說的「三焦是元氣真氣通行會合的地方」。

所以太陽、少陽兩陽，病在皮膚腠理，證候多有傳變；兩陽相合而明，病邪歸入中土（陽明），所以不再傳變。

由此推斷，三陽經的傳變順序，也應當是太陽、少陽、陽明。三陽經的寒熱區分：身體雖然大熱但仍然怕冷的，是太陽證；怕冷過後發熱，發熱過後出汗，寒熱交替出現的，是少陽證；一開始雖然怕冷，一旦發熱就不再怕冷的，是陽明證。

少陽經的兼證：兼有胃經證，表現為煩悶噁心、面色發紅、大便不通、身體疼痛、腳冷、皮膚有隱隱的斑點；兼有脾經證，表現為四肢疲倦懈怠、肌肉煩熱疼痛、嘴唇乾燥口渴、膈中痞滿、斑疹欲出不出；兼有腎經證，表現為耳朵嚴重聾、牙齒焦枯、腰背痠痛像折斷一樣，甚至遺精、衝任脈跳動；兼有肺經證，表現為喉嚨紅腫疼痛、咳嗽時脅痛、甚至咯血；兼有心經證，表現為舌紅齒燥、午後高熱、神昏不語、甚至鄭聲嬉笑；兼有小腸經證，表現為舌紅神呆、語言顛倒、小便赤澀、點滴如稠；兼有大腸經證，表現為胸膈硬滿而嘔吐、腹中疼痛、發潮熱、大便秘結，或者反而自利。

秀按：手足少陽經，內部屬於膈膜和脅肋，外部運行於腠理，都主管相火。

相火是遊行的火，在內部則分布於三焦的膜，布散在膻中，聯絡心包絡，沿著脅裡，連絡肝臟而到達膽，遍歷聯絡三焦，大多與各個臟腑相通。

它們相通的道路，既與三焦相關，又在膈膜處會合。

例如手太陰肺經的經脈，起於中焦，還循胃口，上膈；足太陰脾經的經脈，絡胃，上膈；手少陰心經的經脈，出心系，下膈；手厥陰心包絡的經脈，起於胸中，下膈；足陽明胃經、手太陽小腸經、手陽明大腸經的經脈都下膈；足厥陰肝經的經脈，貫穿膈膜。

所以少陽一經，不僅多有中見之證，而且多有各經的兼證。

只有兼有足少陰腎經證，是由相火熾盛，從肝臟影響到腎臟罷了。

廉勘：兼有胃經證，是少陽轉屬陽明，二陽合病，胃熱已經很盛，將要發斑的徵兆；兼有脾經證，是由於失於解表，腠理閉塞，相火被濕邪鬱遏，斑疹不能透發的徵兆；兼有腎經證，是由於少陽相火大熾，逼入少陰，陰傷熱盛的徵兆；兼有肺經證，是由於相火灼傷肺金，熱咳痰嗽，胸膈氣痹的徵兆；兼有心經證，一定是其人平素心虛有痰，一經相火熏蒸，痰火就蒙閉清竅，常有目睛微定、昏厥如屍的徵兆；兼有小腸經證，是由於相火下竄，熱結小腸，小腸是火府，兩火相煽，常有逆乘心包的徵兆；兼有大腸經證，是由於相火熾盛，熱結在裡，心下痞硬，又往來寒熱而嘔吐的，是熱結大腸痹阻。

由此看來，劉草窗認為傷寒傳足不傳手的說法，是胡言亂語。

陽明的標證：起初雖然怕冷，兩天後自行停止，身體大熱，汗自出，不怕冷反而怕熱，眼睛痛、鼻子乾，失眠，或者多眠嗜睡。

陽明的本證：在上脘病位尚淺，表現為咽乾口苦、氣上衝喉、胸滿而喘、心中懊憹；在中脘病位已重，表現為大煩大渴、胃實滿、手足汗出、發潮熱、不大便、小便不利；在下脘，病邪從幽門直逼小腸，且與大腸相表裡，病尤其深重，表現為午後發熱、譫語發狂、目睛不和、腹脹滿、繞臍痛、喘冒不得臥、腹中轉矢氣、大便膠閉，或者自利純青水、昏不識人，甚至循衣摸床、撮空理線。

秀按：上脘像天，部位在胸中，清氣居多，仍可用宣上解肌的方法，使裏邪從表而出；下脘像地，內部連接小腸，濁氣居多，治法可用緩下，使裏邪從下而出。而能夠升清降濁的功能，完全依賴中脘為之運用。

所以中脘之氣旺盛，則水穀的清氣上升於肺，以灌溉輸送百脈；水穀的濁氣下達於大小腸，從大小便排泄。

治法雖然多種多樣，總以健運胃氣、照顧胃液，或清熱或攻下為主。

俞氏細分上中下三脘的現證，是因為胃雖然是一個腑，卻有淺深輕重的不同，臨證者不可不詳加辨別。

陽明的中見證：四肢煩痛、口膩而淡、脘腹痞滿、大便如紅醬、小便短數而熱，甚至小便不利、大便硬結發黃、黃色鮮明，或者斑點隱隱、發而不透、神識模糊、躁擾異常。

秀按：陽明的病邪，由於失於解表、失於清裏，以致陷入太陰，所以多有中見的濕證。

應當辨別：濕重而熱輕的，是由於失於汗解，或發汗不得法，濕氣內留，或者其人素來多脾濕，濕與熱合，最為濁熱黏膩；熱重而濕輕的，往往內鬱成斑，斑不得透發，毒不得解除，尤其危險，急宜提透，不使毒邪陷入少陰、厥陰二經。

如果大便膠閉、潮熱譫語的，是陽明證重、太陰證輕，緩緩下之可以。《內經》所說的「土鬱奪之」就是這個道理。

總之，脾胃連膜，邪入陽明，熱結燥實的固然多，氣結濕滯的尤其多，何況我們紹興地方地勢低濕，濕熱病最佔多數，治法非常繁多，臨證者尤其應當詳細辨別。

陽明兼證：兼有肺經證，頭脹心煩、脘悶咳嗽有痰、痰色黃白相兼、喉燥、口渴欲飲。

如果高熱、胸悶、嘔惡、足冷的，將要發痧疹；如果胸脅滯痛、咳嗽氣喘的，肺中有伏痰。

兼有心經證，咽喉乾、舌乾燥、口糜爛、口氣臭穢，想睡又睡不著，或者似睡非睡，甚至鄭聲嬉笑、面色嬌紅。

兼有腎經證，口燥咽乾、心下急痛、腹脹便秘，或者自利酸臭水。

兼有包絡證，口燥消渴、氣上衝心、膈上熱痛、神昏譫語，甚至暈厥如屍、口吐黏涎。

兼有肝經證，脘中大痛、嘔吐酸水，或吐黃綠苦水、四肢厥逆、泄利下重、或便膿血，甚至臍間動氣、躍躍震手。

秀按：陽明最多兼證，胃熱上衝於肺則咳逆痰多；衝心包絡則神昏發厥；衝心則神昏囈語，或者只是笑而不語；下灼肝腎則風動發痙，陰竭陽越。

它的變證由於失於清裏、失於攻下者多，所以陽明常常多死證。

總之，診察傷寒證，陽明最多攻下證，少陰最多補益證。應當攻下而失於攻下，應當補益而失於補益，都會導致死亡。

雖然如此，用攻下還算容易，用補益最困難，難在根據症狀準確用藥，恰到好處罷了。

廉勘：陽明熱盛，最多蒸腦這一症，病發就神昏發痙，前代醫家不講及此，都是忘記了《內經》「胃為五臟六腑之海，其清氣上注於目，其悍氣上衝於頭，循咽喉上走空竅，循眼系入絡腦」這幾句話罷了。