第十一節 夾瀉傷寒（一名傷寒夾泄瀉）（5）

秀按 俞氏所分的泄瀉有三種，乃是因為先有泄瀉，後受風寒外感，而出現頭痛身發熱，與傷寒本身發病的下利不同。所謂傷寒下利，是不因攻下，自然溏薄腹瀉。關鍵在於辨別寒熱而治療，這樣才差不多不會出差錯。

大體來說陽熱的腹瀉，口渴想喝水，小便顏色赤黃，發熱裡急後重，大便顏色必定焦黃，或為黏液膿血，大便都是熱臭，肚臍下面必定發熱，服用涼藥就能止住，服用熱藥反而更嚴重；陰寒的腹瀉，口不渴，小便顏色白，四肢或冰冷，脈沉遲無力，必定腹瀉清冷穀物，或如野鴨糞便，大便顏色或白或淡黃，肚臍下面多寒冷。

三陽證下利身發熱，太陰下利手腳溫暖，少陰厥陰下利，身體涼爽無發熱，這是大致的區別。

太陽與陽明合病下利，用葛根湯；太陽與少陽合病下利，用黃芩湯；陽明與少陽合病下利，用小柴胡湯加葛根、芍藥。

合病發熱腹瀉，是表邪，不可例行當作裡證來治療。

溫熱病發熱口渴，小便赤黃，大便自利，用五苓散去肉桂加黃芩；內熱旺盛腹瀉不止，用黃連解毒湯；躁悶狂亂的，用三黃石膏湯，或大柴胡湯。

腹瀉口不渴屬太陰，因為脾臟有寒的緣故，應當溫暖治療，宜服用四逆湯之類，因為太陰臟寒，或用理中湯。

如果寒甚而逆冷，脈沉細的，用理中湯加附子；如果腹脹滿小便不利，用五苓散合理中湯主治；如果嘔吐，加半夏、生薑；腹瀉口渴屬少陰虛，所以引水自救，用白通湯主治，以通達陽氣而消除陰寒；服白通湯後腹瀉不止，四肢冰冷無脈，乾嘔心煩的，用白通加豬膽汁湯主治，借豬膽汁引導的力量，以引導陽藥深入；服藥後，脈突然顯現的死，是正氣因為發泄而脫失；脈微弱持續的生，陽氣逐漸恢復；少陰病，腹痛小便不利，四肢沉重疼痛，腹瀉的，這是有水氣，病人或咳嗽，或小便通暢，或腹瀉，或嘔吐的，用真武湯主治，以運脾滲水為要務；少陰病，腹瀉不消化穀物，內寒外熱，手足冰冷，脈微欲絕，身反而不怕寒冷，病人面色發紅，用通脈四逆湯主治；少陰病，嘔吐腹瀉手足冰冷，煩躁想死的，用吳茱萸湯主治，自汗不止，內寒下脫，這種腹瀉在下焦，用赤石脂禹餘糧湯主治；少陰病四肢冰冷，病人或咳嗽或心悸，或小便不利，或腹中疼痛，或腹瀉裡急後重的，用四逆散主治，這是陽邪傳到少陰，陷入於裡，不能交通陽分，所以不宜用苦寒攻下，而只用這個方劑通利緩解；少陰病，腹瀉清水，心下必定疼痛，口乾燥的，急速攻下，熱邪傳入少陰，逼迫津液，灌注成為腹瀉，質地清澄而無渣滓穢物混雜，顏色青而無赤黃相混，這正是陽邪暴橫，反而類似陰邪，但陽邪從上焦傳來，病人心下必痛，口必乾燥，如果屬陰邪，則心下脹滿而不痛，口中和而不渴，必定沒有這種乾枯的現象，所以適宜急速攻下來挽救陰液。

厥陰腹瀉不消化穀物，內寒外熱，汗出而四肢冰冷的，用通脈四逆湯主治。

腹瀉腹脹滿，身體疼痛的，先溫暖內裡，再攻表邪，溫裡用四逆湯、攻表用桂枝湯，這總是以溫裡為緊急：大汗出，發熱不止，腹內拘攣急迫，四肢疼痛，又腹瀉四肢冰冷而怕冷的，用四逆湯主治；怕冷脈微又腹瀉，腹瀉停止而亡失津血的，用四逆加人參湯主治。

亡失津血本不宜用乾姜附子以損傷陰液，陽虛又不當用當歸白芍以收斂陽氣，因為腹瀉後怕冷，陽虛下脫已很嚴重，所以用四逆湯來恢復陽氣。

因為陽氣脫失加入人參，則陽藥更加得力，陽氣生發則陰液增長；如果誤用陰藥，必定導致腹脹不進食，或更加重腹瀉嘔吐，轉而成為下脫了。

腹瀉手足冰冷無脈的，用灸法治療；腹瀉譫語的是有燥屎，適宜用小承氣湯攻下。

大凡腹瀉則熱不結聚，胃不實在，何以會有譫語，這必定是邪返回於胃，內有燥糞，所以雖然腹瀉而結聚依然如故，於是用小承氣湯稍微攻下腸胃。

大體來說腹瀉氣脫非常緊急，五奪之中，惟此最為嚴重，所以不厭其詳地審慎論述。

腹瀉一天十多次，脈反而實大的死；傷寒發熱腹瀉很嚴重，四肢冰冷不止的死。

厥證只是發熱就不會死，因為發熱則邪氣出於表，而裡證自然消除，腹瀉自然停止；如果反而腹瀉四肢冰冷，煩躁加劇，則發熱又是真陽外散的徵候，陰陽兩絕，所以主死；傷寒發熱腹瀉，四肢冰冷，躁擾不能安臥的死，躁擾不能安臥，是腎中陽氣越脫的徵象；腹瀉而手足冰冷，都是危險症候，加上發熱躁擾不能安臥，不但虛陽外露，而真陰也耗盡無餘了，怎麼能不死呢。

《金匱要略》說：六腑氣絕在外的則手腳寒冷，五臟氣絕在內的則腹瀉不止，氣已經脫失了。這是參合陳素中辨證的大概。