第八節 夾痞傷寒（一名傷寒夾痞結）（6）

只有脹滿而不疼痛的稱為痞，屬於無形的氣機阻滯；脹滿兼有疼痛的稱為結，屬於有形的實質積聚。凡是外感病證，夾雜痞證或結證的很多，但痞證較輕而結證較重。有的是邪氣尚未凝結而只是脹滿，有的是邪氣已經凝結而脹滿疼痛。

痞滿以寬暢氣機為主，輕症用杏仁、白豆蔻、橘皮、桔梗，重症用瓜蔞、薤白、厚樸、枳實，俞氏的方法大體具備，先祖詳細加以說明，已經大略清楚了。

如果脹滿兼有疼痛，是邪氣已經凝結結實，往往因為夾雜食物、夾雜痰濁、夾雜瘀血的緣故，與新感的外邪或潛伏的邪氣相互凝結，有的結在胸脅，有的結在胃腹部，疼痛不能按壓，嚴重的會昏厥眩冒。

雖然夾雜的病因各有不同，但其中結聚疼痛、拒絕按壓、閉塞不通、不能喘息的症狀表現則是相同的。如果不仔細診察詳細詢問，很少不會把這些症狀當作本病本來就有的症狀。

如果不先用速效的方法祛除病邪，那麼所中的邪氣往往被羈留埋伏，不能透達體表，以致發生凶險的變化。應當先服用一劑飛馬金丹（生大黃、廣鬱金、五靈脂、上等雄黃各一兩，巴豆霜、廣木香、賴橘紅各三錢，明乳香、淨沒藥、百草霜、辰砂、山慈菇各二錢，各自分別稱量後另外研成細淨粉末，再共同研磨約一個時辰，使其均勻，用米醋調和製成丸，用金箔為外衣，如綠豆大小，隔著紙張曬乾，用瓷器密封儲存。二十歲以上的，每次服用十二丸；體質強壯的加三丸；老年人的服用七丸或九丸；二三歲的服用三丸或五丸，用溫開水送服。半天或一二個時辰之內，不是嘔吐就是腹瀉。此丹治療夾雜痰、食、血等凝結在胸胃，隆起突出、疼痛脹滿，不能按壓，不能呼吸，嚴重的想吐不能吐、想瀉不能瀉的病症，凡是外感夾雜內傷，出現這些症狀的，無論年齡大小，都可以服用），自然能隨著凝結部位的上下，而發揮催吐或瀉下的功效。

等到夾雜的邪氣一經解除，正氣自然伸展，邪氣也自然顯現出來，按照方法調理治療本來的病證，就比較容易了。

如果夾雜宿飲而氣機鬱結形成痞滿，嚴重的形成窠囊狀包塊的，許氏神術丸往往效果不佳。我仿照薛生白先生的方法，用千金五香湯（千金霜一錢煎湯，磨沉香、木香、檀香、降香、丁香各一湯匙），效果也神奇如神。

如果夾雜積水停飲，釀成痞氣，拖延日久，腹部脹大如鼓，按壓時有咕嚕聲響的，仿照危亦林先生的方法，用加味控涎丹（炒黑醜二兩，煨甘遂、紅牙大戟、白芥子、炒葶藶各一兩，芫花、上沉香各五錢，巴豆霜一錢，研成細末，用薑汁糊成丸，金箔為外衣，如梧桐子大小，每次服用五丸，用淡薑湯送下）；然後用六君子湯去甘草加香附，補益兼以疏通，往往經過三次瀉下三次補益，頑固的疾病就能立刻痊愈。

總之，因為積滯形成痞滿，起初是痞氣，然後變成痞塊，必須審查是哪一條經脈受病，是什麼物質形成積聚，認識清楚後，派出能直搗要害的軍隊去征討它。

血積用桃仁、紅花、穿山甲、䗪蟲、莪朮、瓦楞子、乾漆灰、醋炒大黃等選擇使用；痰積用風化硝、浮海石、海蛤粉、半夏曲、杜膽星、生枳實、礞石、白芥子、萊菔子、海粉、竹瀝、荊瀝、薑汁、石菖蒲汁等選擇使用；水積用大戟、甘遂、芫花、商陸、千金霜、黑醜、白醜等選擇使用；酒積用酒麴、葛花、檳榔、橄欖、枳椇子等選擇使用；茶積用薑黃、吳茱萸、川椒、生乾薑等選擇使用；肉積用山楂、萊菔子、阿魏、朴硝、毛慄殼灰等選擇使用；蟲積用雷丸、鶴蝨、雄黃、錫灰、蕪荑、巴豆霜、使君子、棗兒檳榔等選擇使用；瘀積用三稜、莪朮、巴豆、大黃、鱉甲、䗪蟲、虻蟲、水蛭、夜明砂、地慄粉等選擇使用，分別根據類別選用，以直接搗毀病邪的巢穴。

正如《內經》所说：大的積聚，可以使用攻伐的方法，但見效後就要減量，衰減大半就應停止。接著就調理脾胃以培養正氣，使積聚自然消除。

前賢周慎齋說：凡是痞積不可先用瀉下藥，否則徒然損傷正氣，病邪也不能去除，應當用消積的藥物使它們熔化，這樣才能根除，積聚去除後必須大補元氣。這真是治療由積滯形成痞滿的至理名言。

只有素來有遺泄問題的人，氣虛於下，痰結於上，飲食難以消化，形成鬱結痞滿的證候，處於似隔非隔的狀態，最為難治。不但滋補陰虛的藥物對於開通膈塞、促進進食本來就有大礙，即使使用香砂六君子湯，調補兼施，往往痞滿反而更加嚴重，食物入口就停滯不能下行。

因為下部虧虛的人不宜驟然升提，升提就會使濁氣上升到上部，反而發生脹滿；也不適宜專門使用破氣的藥物，越是破氣就越會形成痞滿。

總的適宜方法是疏導鬱結停滯，升降相互配合，合成疏通的功效，使胸膈一天比一天寬鬆，穀氣一天比一天增加，那麼津液就能從上焦輸布到下焦，陰氣不用補益就能自然充足了。

初期用升降疏郁湯（蘇子、山楂各二錢，廣陳皮、半夏曲各一錢半，茯苓、烏藥、制香附拌炒五穀蟲各一錢，蜜炙升麻三分，柴胡四分，韭汁二湯匙，薑汁二滴，一同沖服）；然後用和中暢衛湯（制香附、蘇葉梗炒神麯、北沙參各一錢，杜蒼朮、川貝母、撫芎、連翹各八分，苦桔梗六分，廣木香四分，春砂仁三分沖服）；再然後用八物順氣湯（白芷、烏藥、青皮、陳皮各一錢，茯苓、白朮各一錢半，米炒黨參八分，清炙甘草五分），送服沉附都氣丸（熟地八兩，山萸肉、山藥各四兩，茯苓、澤瀉、丹皮各三兩，沉香、淡附片各一兩，北五味五錢，煉蜜為丸，如桐子大小，每次服用二錢），睡前口含陳氏噙化丸（米炒西洋參六錢，醋製香附、廣陳皮各四錢，川貝母、桔梗各三錢，松蘿茶二錢蒸爛，與竹瀝梨膏一同製成丸，每丸一錢），使睡眠中常有藥氣，慢慢滲透，以疏通胸膈與中脘之間，必須使新形成的結聚不再增加，舊的結聚逐漸化解，然後早晨用二加龍牡湯（生白芍、化龍骨各二錢，東白薇二錢，清炙甘草八分，煅牡蠣四錢，蜜煨生薑一錢，大紅棗三錢，淡附片五分），滋陰潛陽，封固下焦以收斂虛火；夜間用運痰丸（半夏曲四兩，用薑汁竹瀝炮製，姜汁炒川黃連一兩，廣木香、沉香、清炙甘草各五錢，黨參、白朮、茯苓各三兩，用薑汁竹瀝泛製成丸，每次服用二錢），益氣化痰，疏導補益中上焦以根除病源。這種痞結屬於上實下虛的類型，最為纏綿難以治愈。

話雖如此，氣虛中滿的病症，也屬於難治之證。常常仿照陸肖愚先生的方法，用進進退退的方式調補，斟酌使用補氣養榮湯（黨參、白朮、當歸身、白芍、川芎、茯苓、木香、豆蔻，初期用香蔻七至八分至一錢），調服寬膨散一錢（用一隻最大的蛤蟆，破開肚子，用春砂仁、萊菔子填滿，用黃泥封固，在炭火上煅燒後研成細末，去掉殘渣），人參、白朮只用六至七分。

等到中滿稍微減輕後，接著人參、白朮的用量不減少，香蔻、寬膨的劑量增加到一錢半，而飲食逐漸增加，中滿寬緩了大半；然後逐漸增加人參、白朮到二至三錢，減少香蔻、寬膨到三分。有時增加有時減少，大約二十至三十劑藥後，才能完全奏效。先祖曾經引用張景岳的話說：虛症難治，用再多補藥也沒有功效。本來就是這樣。

哪裡知道上有實證下有虛證，虛不受補、實不可攻的病情，尤其難以治療。確實如此，確實如此。