第十四節 冬溫傷寒（一名客寒包火，俗稱冷溫）

【病因】冬初天氣晴朗溫暖，氣候溫和乾燥，所以民間俗稱十月為小陽春。

吸入感受這種溫燥之氣，首先侵犯肺部，之後又感受冷風而引發的病，這是新感，病情較淺且輕微；如果冬溫引動體內潛伏的暑邪而發病，這是伏氣，病情較深且嚴重。

必須先辨別它是冬溫兼寒，還是冬溫伏暑，以釐清界線。這是臨證時探究病源的必要步驟。

【症狀】冬溫兼寒：發病初期頭痛、身體發熱，鼻塞流鼻涕，咳嗽、氣往上衝，喉嚨乾燥、痰液結塊。

剛開始雖然怕風、怕冷，接著就不怕冷反而怕熱，心裡煩躁、口渴，甚至牙齒疼痛、喉嚨痛，胸悶、脅肋疼痛，舌苔先白後黃，舌邊和舌尖逐漸變紅，看起來好像濕潤，用手摸卻感覺乾澀刺手。

冬溫伏暑：一起病就頭痛、高燒，咳嗽、煩躁口渴，有的沒有汗、怕風，有的自己出汗、怕熱，剛開始雖然喉嚨痛，接著就腹瀉，嚴重的眼睛發紅、嘴唇發紅，咳血、大便中有膿，四肢冰冷、胸悶，神志昏迷、說胡話，或者不說話像屍厥一樣，手腳抽搐，樣子像驚風或癲癇，胸腹摸起來灼熱，大便乾燥結塊，小便量少、顏色深紅且排尿不順暢，嚴重的則男子會遺精，女子白帶增多或血崩，甚至引起衝咳、衝呃，或氣往上衝而昏厥，舌頭大多呈鮮紅色或深紅色，嚴重則呈紫紅色或乾紅色，舌上長出芒刺、開裂，或者夾雜黑色斑點或灰黑色。

【脈象】右手脈浮、滑、數，左手脈浮、弦、略帶緊象，這是張石頑所說的「先感受冬溫，又加上嚴寒外束」，民間通稱的「寒包火」；兩手的寸脈單獨呈現數象，或者兩手的關脈、尺脈沉、弦、細、數，這是新近感受冬溫而引發伏暑，也就是《內經》所說的「陰氣先受傷，陽氣單獨亢盛」，是冬季溫燥病中的重症。

【治療】冬溫兼寒的，先用蔥豉桔梗湯，加入瓜蔞皮二錢到三錢、川貝母三錢到五錢，用辛涼的藥來宣通肺氣、解除表邪。

表邪解除、寒象消除後，如果還有脅痛、咳血的，用桑丹瀉白湯，加入地錦五錢，並沖入竹瀝、梨汁各兩瓢，來瀉火、清金以保護肺部；喉嚨痛、牙齒疼的，用竹葉石膏湯去掉半夏，加入製過的月石四分到五分、青箬葉三錢到五錢、大青葉四錢到五錢、元參三錢到四錢，外部吹敷加味冰硼散，用辛、甘、鹹、潤的藥物來肅清肺胃。最後用七鮮育陰湯，滋養體內津液來善後。

如果冬溫兼有伏暑，病情比秋燥伏暑，發病更晚、更深重。剛發病沒有汗、怕風的，先用辛涼的藥物來透發邪氣。

血虛的人，用七味蔥白湯；陰虛的人，用加減葳蕤湯，使他的陰氣向外布散，微微出汗來解除表邪。

表邪解除後，伏暑向內潰發，出現喉嚨痛、腹瀉、口乾舌燥的，這是伏暑內陷少陰心腎，用豬膚湯加入雞蛋清兩枚、鮮茅根一兩、沖入茄楠香汁四匙，用甘味和鹹味的藥物來救陰液、清熱。

神志昏沉模糊，說胡話或不說話的，這是伏暑內陷手厥陰心包絡。

如果是痰濁矇蔽了清竅，用玳瑁鬱金湯來開竅透邪；如果是瘀血阻塞了心竅，用犀角清絡飲來開竅透邪；如果是痰濁和瘀血互相結合阻塞了清竅，用犀羚三汁飲來開竅透邪；如果抽搐和昏厥同時發生，樣子像驚風癲癇的，這是伏暑內陷足厥陰肝臟，用羚角鉤藤湯加入紫雪丹，來平息肝風、開通竅閉以緊急救治。

眼睛發紅、嘴唇發紅，咳血、大便中有膿的，用加味白頭翁湯，再加入竹茹、地錦各五錢，大青葉、滁菊花各三錢，白茅根二兩，來清肝熱、固腸道，同時治療這兩種症狀。

男子遺精、夢遺，女子白帶過多或血崩的，這是伏暑下陷衝脈、任脈，用滋任益陰煎，加入醋炒白芍四錢、東白薇五錢、陳阿膠三錢、沖入清澈的童子尿一杯，來清養、滋潤衝脈、任脈，以加強其固攝功能。

嚴重的出現衝咳、衝呃、氣衝昏厥的，這是伏暑挾帶衝氣上逆，用新加玉女煎，來清肝火、鎮衝脈，使上逆之氣下降、納氣歸腎。待衝氣平復、氣能歸納後，最後用清肝益腎湯來滋養、潛降。

如果胸腹灼熱，大便不通、小便色紅的，這是伏暑在裡結聚於胃腸，用養榮承氣湯，來潤燥、泄熱，輕輕地通下大便。

陰液已經枯竭的，用張氏濟川煎去掉升麻，加入雪羹煎湯來代替水煎藥，以增加體液、潤滑腸道，使大便順利滑下。這些方法都是為了陰虛火旺的人而設立的。

如果肥胖的人多濕，雖然感受了冬溫伏暑，仍然多表現為濕邪阻遏、熱邪內伏的，治療方法應當用芳香藥物來透發濕濁、用甘淡藥物來滲利濕邪，同時溫化濕濁、清宣鬱熱，用大橘皮湯去掉官桂、檳榔，加入炒焦的梔子、青連翹各三錢，活水蘆筍二兩，燈心五分，用北細辛二分煎湯代替水煎藥。待濕邪化開、鬱熱透出後，接著用加減黃連瀉心湯，用苦味藥降泄、辛味藥通散，配合甘淡滲濕的藥物來清除病邪。

因飲食積滯導致大便不通的，加入枳實導滯丸來緩慢通下；因痰涎壅盛於上的，加入控涎丹來攻逐痰涎使其從下排出。

最後用香砂二陳湯，加入黃草川斛三錢、鮮石菖蒲一錢、拌炒生穀芽三錢、金橘餔兩枚，來溫養、健運胃氣以善後。

如果濕邪已去而燥象顯現，肺和胃的陰液不足的，應當用《金匱要略》的麥門冬湯，加入鮮稻露一兩、甘蔗漿兩瓢一同沖服，來清涼滋養氣陰以善後。

如果剛發病就自己出汗、怕熱的，就應當直接清解伏暑，用竹葉石膏湯去掉半夏，加入野菰根二兩、鮮茅根一兩（去皮）、燈心五分，其餘治法與前面相同。只是冬溫的變證很多，可以詳細參考其他各種溫病的證治方法來處理。

（秀按）冬季卻行春季的節令，反常地出現不該有的溫暖，感受這種氣而生病的人，叫做冬溫，比春溫病更為燥熱。

羅謙甫主張用陽旦湯（就是桂枝湯加黃芩）再加入桔梗、葳蕤；張石頑主張用陽旦湯加入麻黃、石膏。

這些都是治療先感受冬溫，之後又被風寒所遏抑，形成外有寒、內有熱的證候。

溫邪從上感受，而又內服了冷食涼藥的，則又主張用陰旦湯（就是《千金要方》的陽旦湯加乾薑），來治療外有熱、內有寒的證候。然而這些方劑都是治療體質本來虛寒，突然感受冬溫的病。

如果平時體質是陰虛的，即使方中有黃芩、石膏，但乾薑、桂枝這類藥終究是難以隨便使用的。

俞先生對於證候和治療的論述詳細明白，藥方精確恰當，可以說是治療冬溫的正宗方法了。

（廉勘）前代醫家都說冬季多發正傷寒證。以我個人的臨床經驗來看，也不完全是這樣。

最多見的是冬溫兼寒，也就是外部寒邪包裹內在火熱，首先侵犯肺部的證候。

病情輕的用桑菊飲（霜桑葉、葦莖各二錢，滁菊花、光杏仁、青連翹各錢半，蘇薄荷、桔梗、生甘草各八分）加入蜜炙麻黃三分到七分、瓜蔞皮二錢到三錢，或者用桑杏清肺湯（霜桑葉、瓜蔞皮、蜜炙枇杷葉各三錢，光杏仁、川貝、炒牛蒡各二錢，桂兜鈴、桔梗各一錢）加入鮮蔥白三枚、淡豆豉三錢；病情重的用麻杏石甘湯、越婢加半夏湯，根據症狀加減用藥。

偶爾也有用大青龍湯、小青龍湯加石膏的，這是根據合信氏所說冬季多發肺病的觀點，主要宗旨是以辛涼開宣肺氣為主。

如果是生活優渥、體質陰虛火旺的人，溫燥之邪損傷肺部，輕微的會患上風火喉症，用吳氏普濟消毒飲加減（蘇薄荷一錢，銀花、連翹、牛蒡子各二錢，鮮大青、瓜蔞皮、川貝、青箬葉各三錢，元參二錢到三錢，金鎖匙八分，重樓金線磨汁四匙沖服。先用生萊菔二兩、生橄欖三枚，煎湯代替水煎藥），用辛涼輕清的藥物來解毒，外部吹敷加味冰硼散；嚴重的會患上爛白喉症，用養陰清肺湯（鮮生地一兩，元參八錢，麥冬六錢，川貝、白芍、丹皮各四錢，蘇薄荷三錢，生甘草二錢，加入冬天的雪水煎藥）加入製過的月石六分到八分、雞蛋清兩枚，用辛涼甘潤的藥物來防止腐爛，外部吹敷爛喉錫類散，這些也都是治療肺部以清除喉部病變的方法。如果冬溫兼伏暑、晚發的，那麼邪氣潛伏既久且深。陰液先已受損，氣機也顯得遲鈍不暢。

治療方法只有涼血清火、宣通氣機以透發邪氣最為關鍵，而宣通氣機更是首要任務。從來沒有氣機不宣通而血熱能夠清除、伏火能夠解除的。

但是宣通氣機的方法，不是用香附、紫蘇就能夠疏通，也不是用人參、黃耆就能夠托舉，只能藉助辛涼芳香透達、輕清靈活通暢的藥物，並且要多用鮮品藥材，精選秋燥門中張石頑所論述的那些藥物，根據病症斟酌用量，組合成方劑。

然後逐步甦醒他的氣機，清宣他的血絡，搜刮剔除他體內的伏邪，這樣才能夠取得功效。如果稍微急躁冒進，不是導致火邪閉結，就是導致正氣虛脫；不是正氣虛脫，就是陰液枯竭。

這全在於臨證的醫生，審查病情必須綜合多種症狀，並與脈象、舌象一起審查，不能只憑單一症狀作為依據。

平時如果精細研究葉天士的治法，或許能夠掌握其中的巧妙之處。請教各位醫學大師，我說得對不對呢？

至於像俞先生（俞根初）的治療原則，深得其中奧妙，足以補充劉河間、羅謙甫、陶節庵、張石頑等人尚未完備之處，可以說是為冬溫證開創了新的格局，獨自闡發了其中的心法要旨了。