第二節 傷寒兼濕（一名寒濕，《內經》分寒氣勝者為寒痹，濕氣勝者為濕痹）（2）

治療方面，兼有寒濕的患者，先用蘇羌達表湯加入蒼朮一錢、厚樸二錢，讓患者微微出汗以解除表邪，然後用苓朮二陳煎，溫暖中焦化解濕邪以通利小便，最後用香砂二陳湯加入焦穀芽三錢、炒麥芽二錢，溫暖運化中焦陽氣以開胃進食。

兼有濕熱的患者，先用藿香正氣湯加入冬瓜皮子四兩、絲通草五錢，這兩味藥煎湯代替水服用，以芳香化解濕邪來雙重解除表裡之邪；然後用增減黃連瀉心湯，苦味與辛味配合通降來肅清濕熱；最後用白朮和中湯加入黃草川石斛三錢、長鬚穀芽，用鮮荷葉一角剪碎拌炒出香味，溫暖中焦之氣以開胃進食，這兩種證候按照此法治療，疾病沒有不能痊愈的。

如果濕邪耗竭化為燥邪，熱邪極盛引發痙攣的，大多是由於誤治所造成。可以選擇使用清燥養營湯、羚角鉤藤湯，隨著證候加減用藥來補救失誤。

如果皮疹斑點不能迅速透發的，用新加白虎湯加入炒牛蒡三錢、大青葉四錢、鮮西河柳葉三錢，用辛味涼性藥物開通達邪以透發疹斑。

如果兼有食物積滯、大便閉結的，用枳實導滯湯瀉下積滯、通利大便來消化導滯。

其中的權衡輕重、審度緩急，在於臨床診治的人隨機靈活應對。

秀按：傷寒兼有濕熱的患者很多，濕熱釀生痰濁的也很多。

因此丹溪翁大力闡發痰濕的治療法門，說：十個人中有九個有濕邪，濕邪化生痰濁，痰濁化生熱邪。然而他所論述的大多是外來生成的濕邪，很少涉及本身的濕熱。

張仲景的著作論述寒濕、風濕的很多，論述濕熱的只有黃疸和痞證而已，如茵陳、梔子等方劑與小陷胸湯、瀉心湯等方法，都是為濕熱發黃、濕熱成痞而設立的。

傷寒被錯誤地遏止，使體內濕邪上逆化為熱，熱邪鬱結引發黃疸，輕症用茵陳蒿湯、茵陳五苓散等；重症用梔子大黃湯、大黃硝石湯等。或者通利或者瀉下，都是用來祛除內部鬱結的濕熱。

傷寒被錯誤地瀉下，就會變為痞滿，也有不經過瀉下就出現胸痞的，是由於這個人素來就多有痰濕熱，一旦被外邪觸動，就向上逆行而造成痞滿，所以仲景特別設立小陷胸湯及各種瀉心湯的方法，正是用來祛除向上逆行的痰濕熱邪。

羅謙甫說：瀉心湯等各方，用來治療濕熱最為恰當，因為它具有辛味開通、苦味降下的作用。我認為人參、甘草、大棗究竟應當謹慎使用。

乾薑應當替換成枳實、橘皮，或許可以避免反而助長濕熱成為危害的流弊。

或者輔助通利小便，如滑石、通草、茯苓、澤瀉之類；或者輔助通利大便，如清寧丸、枳實導滯丸之類。這就在於臨床診治的人靈活斟酌了。

廉勘：我們紹興地區地處低窪潮濕，天氣溫暖，人們大多喜歡喝茶喝酒，放縱地食用瓜果。

素來稟賦陽氣旺盛的人，胃濕往往很多；素來體質陰氣旺盛的人，脾濕也不少。

一到了夏秋之間，白天受到暑氣，晚上貪圖涼爽，所以人們患傷寒兼濕的病特別多。

俞氏區分兼寒濕、兼濕熱兩方面，分際極為清晰，治療方法和方藥，也屬於正統流派。

我每次遵循他的方法，起初用辛味清淡芳香透達的藥物來解除表邪，藿香正氣湯的加減運用最為頻繁。

然後觀察那些體型肥胖而面色白皙的，兼顧陽氣，用苦味辛味清淡溫和的方法治療，或者輔助肉桂、茯苓，或者輔助生薑、白朮；體型瘦削而面色蒼白的，兼顧津液，適宜用苦味辛味清淡涼爽的方法治療，或者輔助蘆根、白茅根二味，或者輔助梨汁、甘蔗汁二種。

只是酒客體內濕邪素來就盛，又不重視保養，陰虛而又挾有濕熱的，最為纏綿難以治愈。

前代賢哲善於治療濕證的，首推葉天士先生，他祛除氣分的濕邪，用白豆蔻仁、滑石、杏仁、川厚樸、薑半夏、瓜蔞皮為主藥，有熱邪的加竹葉、連翹、蘆根等，全部選取輕盈清新的藥物，走氣分通道來祛除濕邪。濕邪損傷脾陽，腹部膨脹小便澀滯，用五苓散加椒目。

一是從肺來治療，用辛味清淡清化方法；一是從脾來治療，用辛味清淡溫通方法。這兩種，都是化氣利濕的正統方法。濕熱從肺治療，寒濕從脾治療，是葉天士先生獨到心得的最新傳授。

其他如胃脘痞滿大便稀溏用苓桂朮甘湯，吞酸形寒用苓薑朮桂湯，錯誤攻下寒濕變成痞證、變為單腹脹用真武湯加減，寒濕鬱結損傷陽氣、鳩聚疼痛用白通湯加味，酒客三焦都閉阻、胸滿不飢、二便不通用半硫丸，酒客脾胃受傷、腹脹肢腫、二便不爽用小溫中丸，雖然都是古人現成的方法，卻能信手拈來，略為加減，恰中病情，足以證明其研習古方的功力深厚。

又有患病中吃厚味食物的，腸胃油膩積滯雖然瀉下，但留存的濕邪未解，胃不喜歡進食，肛門墜脹疼痛，舌上有白色腐膩，用平胃散去掉甘草，加入人參、炮薑、炒黑的生附子；陽氣損傷導致痿弱，陰濕導致麻痹，即使有痔瘡出血也用生薑、附子、茯苓、白朮。

這兩條，不因為酒毒或痔瘡出血，就認作濕熱或血熱，竟然用苦味辛味溫性藥物來通陽劫濕，尤其顯得高超。

又有舌白身痛，腳背浮腫，太谿穴處流水如同灌注一般，稱為濕邪蘊伏在足少陰經，用鹿茸、淡附子、草果仁、浙江茯苓、菟絲子，來溫暖照煦陽氣；濕邪久留導致脾陽消耗衰竭，腎氣也敗壞，中年還未生育子女的，用茯苓、菟絲子、蒼白朮、韭菜子、大茴香、鹿茸、淡附子、胡蘆巴、補骨脂、赤石脂，仿照安腎丸的法則，這都不是淺薄見識所能比擬的，這些都是寒濕傳變的方法。

濕熱上升清竅，頭部脹悶耳聾，呃逆鼻出血，舌色帶白，咽喉想要閉阻，稱為邪氣阻礙在上竅空虛之處，不是苦味寒性藥物直接進入胃中可以治療的，用連翹、牛蒡子、金銀花、馬勃、射干、金汁，是輕盈飛揚肺氣、清芬通達鬱結的方法。

濕熱內陷心包絡脈，身體發熱神志昏迷，四肢不溫暖，用犀角、元參、連翹心、石菖蒲、金銀花、赤小豆皮，煎煮後送服至寶丹，是清熱通竅、芳香驅除穢濁的方法。

濕熱挾帶穢濁，分布於營衛之間，充滿三焦，頭脹身痛，神志昏閉，口渴但不多喝水，小便不通暢，舌苔白而黏膩，用生薏苡仁、茯苓皮、大腹皮、通草、豬苓、淡竹葉、廣鬱金汁、石菖蒲汁，煎煮後送服牛黃丸，是淡滲通利宣竅、芳香通達心神的方法。

濕熱阻礙中焦，氣機滯阻胃脘疼痛，大便不通暢，用豆豉、枳實、川黃連、薑汁、茯苓半夏，熱邪輕就去掉黃連，加入廣鬱金、橘紅、薏苡仁、杏仁，這是濕邪損傷氣機痹阻的治法；熱邪重的就用川黃連、生曬白朮、川厚樸、橘皮、淡生薑渣、酒煨大黃，用水製成丸服用，這是治療氣機阻礙不通暢，治療六腑適宜通下的方法。

如果濕熱很重而舌白眼睛發黃，口渴小便發紅，用桂枝、白朮、浙江茯苓皮、豬苓、澤瀉、寒水石、生白朮、綿茵陳，這是從桂苓甘露飲加減而來，用來宣通三焦，這些都是濕熱傳變的方法。

至於他的用藥，總是用苦味辛味溫性來治療寒濕，用苦味辛味寒性來治療濕熱，大體上用淡滲藥物作為輔助，甘味酸味黏膩渾濁的，在所不用，濕證具備了這些方法，大致就清楚明白了。