辯陽明病脈證（2-1）

這與下一節討論少陽陽明病的證候，是針對沒有經過催吐或瀉下而心煩的狀況而言；不是因為催吐而導致內心煩熱，也不是因為瀉下而導致虛煩。這就是誤用發汗導致少陽病轉屬胃證的情況。

患傷寒六七天，眼睛看東西不清楚，眼珠轉動不靈活，沒有明顯的表證和裡證，大便困難，身體有輕微發熱，這是屬於實證，應當趕快用瀉下法，適合用大承氣湯。

「此為」這兩個字，是遠遠呼應少陽陽明綱中的文字。前面所說的煩、實、大便難就是如此。上一節專門呼應「煩」字，這一節則呼應「實」與「大便難」二詞。

之所以稱為傷寒而不稱為陽明病，是因為用手按壓胃部不覺得有實滿感，所以說無表裡證。

少陽病原本有目眩的症狀，誤用發汗後變成眼睛看東西不清楚，眼珠轉動不靈活。

少陽病的病位在體表與體內之間，所以誤用發汗後也沒有明顯的表證和裡證。

病人沒有表證和裡證，發熱七八天，雖然脈象浮數，仍可以用瀉下法。假如已經瀉下後，脈數不退，與熱相合就會消穀善飢。到了六七天仍不大便，這是體內有瘀血，適合用抵當湯。

如果脈數不退，而腹瀉不止，必定會挾帶熱邪而便膿血。

沒有表證，是指不畏寒；沒有裡證，是指用手按胃部不覺實滿。承接上文所說的無表裡證，此處又有不同。陽明病，病人有健忘症狀的，必定有蓄血。之所以如此，是因為本來就有久久的瘀血，所以導致健忘。

大便雖然硬，但排出時反而容易，顏色必定是黑的，適合用抵當湯瀉下。這是瘀血的證據。

傷寒病發熱，無汗，嘔吐不能進食，反而汗出連綿不斷的，這是轉屬陽明病了。

以上三種陽明病的證治，已經討論完畢。以下討論不經過誤治而轉屬陽明的，稱之為並病。這一節是並病的開端。

在尚未並病之前，本來是風寒兩傷營衛的麻黃湯證，並且體內有宿食停滯。

其後，發熱變成潮熱，無汗變成自汗，嘔吐變成不嘔吐，不能進食變成能進食，這是寒邪已經解散，風邪單獨留存，在體內與宿食結合，於是轉屬陽明，這就是並病。

比起正陽陽明病，轉屬過程較為遲緩；比起太陽陽明病，又沒有經過誤治。

然而當它正在轉屬的時候，未必每個症狀都完全轉變，只要看到汗出連綿不斷，就是轉屬的機兆。

前面三種陽明證，有的是直接傳入，有的因誤治而傳入，它們的到來迅速，所以治療應當緊急。

而這裡的並病，是逐漸形成的，所以病機只要有一分尚未脫離太陽，就不能使用攻下法。因此辨證應當細緻，攻下應當緩和。

原本在太陽病剛開始的時候，使用了發汗法，汗已經發出但不透徹，因而轉屬陽明病。這是推求轉屬的原因。

二陽並病，在太陽病初得時，發了汗，汗先出但不透徹，於是轉屬陽明，隨後自行微微出汗，不畏寒。

如果太陽病的證候沒有解除，不可以攻下，攻下會造成誤治；這樣的情況下也不可發汗。

如果面色持續通紅，這是陽氣鬱滯在體表，應當用解表或熏蒸的方法來治療。

如果發汗不透徹，不足以言，陽氣鬱滯不能發越，應當出汗卻沒有出汗，病人會躁動煩亂，不知道疼痛的部位，忽而感覺在腹中，忽而感覺在四肢，按壓卻找不到痛點，病人呼吸短促，這只是因為汗出不透徹的緣故，再一次發汗就會痊癒。怎麼知道是汗出不透徹？從脈象澀滯可知。

承接上文討論，發汗不透徹與陽氣鬱滯，看似相同實則有異，同時提出太陽病證未解除時不可攻下，以引發下文。

陽明病，滿臉通紅，不可以攻下。伴有發熱，面色發黃，小便不通暢。

承接上文所說面色紅不可攻，同時指出病症，讓人知道來龍去脈。這是寒邪外束的濕溫證。麻黃連翹赤小豆湯是主治方劑。

如果除去了惡寒，就屬於梔子檗皮湯證；如果再加上腹部輕微脹滿，就是茵陳蒿湯證。

陽明病，脈遲，雖然出汗，不畏寒的，身體必然沉重，呼吸短促，腹部脹滿而喘息，並且有潮熱的，這是表證將要解除，可以攻治裡證。

手足不斷出汗的，這是大便已經硬結，用大承氣湯主治。

如果汗多，輕微發熱且惡寒的，是表證未解除，如果發熱不是潮熱，不可以給承氣湯。

如果腹部脹滿甚重且大便不通，可以給小承氣湯，稍微調和胃氣，不要讓劇烈瀉下。

這是承接上文太陽證未解除而說的，汗出不惡寒，未必就是表證已解，必須同時有潮熱，才是表證已解，以此引發下面六節。

病人煩躁發熱，出汗後就緩解，又像瘧疾一樣，午後時分發熱的，屬於陽明病。脈象實的，適合用瀉下法；脈象浮虛的，適合用發汗法。瀉下用大承氣湯，發汗用桂枝湯。

這裡說潮熱的狀況，又說出汗、潮熱，證候雖然具備但仍未完善，這是可攻的證候，更應當參考脈象。

陽明病，潮熱，大便稍微硬結的，可以給大承氣湯；不硬的，不給。

如果六七天不大便，恐怕有燥屎，想要測試，先少量給小承氣湯，藥湯進入腹中後，排屁的，這是真的有燥屎，才可以攻下；如果不排屁，這只是大便頭部硬，後部必是溏薄的，不可以攻下。攻下必然導致脹滿不能進食。想要喝水的人，喝水就會呃逆。

其後發熱的，必然大便再次硬結而量少，用小承氣湯調和。不排屁的，謹慎不可攻下。

潮熱也有大便尚未硬結的，應當先與小承氣湯試探。傷寒病呃逆而腹部脹滿，觀察其前後二便，知道是哪個部位不通利，通利它就會痊癒。

這裡補充上面治療呃逆的方法。前部（小便）不通利，是誤下濕溫證所致，適合用梔豉湯。

後部（大便）不通利，是過早攻下轉屬證所致，等到大便再次硬結後，用小承氣湯。噦冷就是呃逆，屬寒者居多。

這裡說通利前後二便，是變通之法，全在腹部脹滿上看出。

傷寒病，六七天不大便，頭痛發熱的，給承氣湯。

如果小便清澈，可知病邪不在裡，仍然在表，應當發汗。如果頭痛劇烈的，必然會鼻衄，適合用桂枝湯。

上文說六七天不大便，給小承氣湯，觀察有無排屁，以檢驗大便是否硬結。

這裡說給湯藥後，觀察小便的清濁，以檢驗病邪在表還是在裡。

陽明病，發潮熱，大便稀溏，小便正常，胸脅脹滿不消除的，用小柴胡湯主治。

這裡說陽明病已經出現潮熱，但大便反而不是硬結而是自然稀溏，這不可以攻下，很明顯了。

然而小便正常，又不是小便不利、大便反而稀溏的濕溫證。

而且病人胃中已經實滿，而胸脅也脹滿，這是由於上焦不通暢，導致胃氣不和，應當用小柴胡湯來疏通上焦。

之所以稱為陽明病，而不稱為少陽病，是因為按壓胃部非常實滿，並且沒有口苦、咽乾、目眩的證候。太陽病中的小柴胡湯證，也是這樣類比。

二陽並病，太陽證已經解除，只出現潮熱，手腳不斷出汗，大便困難且說胡話的，用瀉下法就會痊癒，適合用大承氣湯。

這裡以潮熱、汗出作為太陽證解除的標誌，總結上文並提出「譫語」二字，以引發下文。實證則譫語，虛證則鄭聲，鄭聲是言語重複、聲音低微。