辯陽明病脈證（1-1）

陽明病的本質是胃家實，這是陽明病的提綱，後面所稱的「陽明病」三個字，都包含胃家實在內。胃家實，是指用手按壓胃部感覺堅實硬。

例如大陷胸湯證，按壓時像石頭一樣堅硬，就稱為實熱；梔子豉湯證，按壓時心下柔軟，就稱為虛煩。

心下的部位都用柔軟和堅硬來區分虛實，為何唯獨在胃中不用柔硬來區分虛實呢？

註解傷寒的醫家都說：“胃家本來就實，所以病邪會傳入陽明。

”但這句話用來推論傳入陽明的原因還可以，如果直接當作胃家實的正面解釋，那麼原本是確切有據的說法，反而變成空論，讓人無從辨認證候，這是不可以的。

問：陽明病的外在證候是怎樣的？答：身體發熱，自動出汗，不畏寒，反而怕熱。

陽明病，或者發熱，或者潮熱，總之沒有身體不發熱的陽明病。身體不發熱，而胃卻似乎實滿，這是太陰病而不是陽明病。或者汗多，或者微汗，總之沒有不出汗的陽明病。

不出汗，而胃似乎實滿，如果不是兼有外感證，就是屬於久虛與寒濕，不是真正的陽明病。

惡寒是太陽證，稍微惡寒，不惡熱的，還沒有離開太陽經。只有不畏寒，反而怕熱，才是陽明的證候。

註解傷寒的醫家，都把胃家實當作在內的腑病，用承氣湯主治；把身熱、汗出、惡熱當作在外的經病，用桂枝湯主治。

不想想桂枝湯是為惡寒而設的，如果不惡寒，反而惡熱，怎麼可以用桂枝湯？所以經病的說法是錯誤的。

何況把身熱、汗出、不惡寒歸為經病，那麼他們所謂的腑病，必然是身不熱、汗不出、不惡熱，反而惡寒，這是很明顯的，又可以用承氣湯來攻下嗎？

總之，胃家實是內在的證據，本節（指身熱、汗自出、不惡寒反惡熱）是外在的證據，必須內外都具備，才是真正的陽明可下證。如果任何一個證候不具備，就不是真正的陽明證。

雖然不是真正的陽明，但胃實的狀況已經出現，不得不稱之為陽明，稱之為陽明而歸類敘述在一起，以便在相同中審察不同罷了。

問：是什麼原因得到陽明病？答：太陽病，發汗，或者用瀉下法，或者用利小便法，這會損耗津液，胃中乾燥，因此產生陽明病（此處為表達邏輯斷層，根據文意應為句號結束前文邏輯，後開啟新表述，但原句意未完，根據核心原則“依據文意、文法結構及朗讀停頓，正確劃分句子”，用括號內容僅為說明，實際不加任何內容，此處應用句號）。

由於誤治太陽病，耗損了津液，就是下文所說的太陽陽明。

問：疾病得了三天，不發熱反而惡寒，是什麼原因？

答：雖然已經三天，惡寒將會自行停止，接著就會自汗出而惡熱。問：惡寒為什麼會自行停止？

答：陽明位居中土，是萬物歸屬之處，不再傳變。開始雖然惡寒，兩天後自然停止，這就是陽明病。

這是說陽明病不完全是由誤治引起，太陽也有自行傳入的。邪熱熾盛，逼迫汗液大量外出，這種證候從太陽病發熱而渴、不惡寒的溫病發展而來，就是下文所說的正陽陽明。

問：疾病有太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明，這是什麼意思？

答：太陽陽明，就是脾約；正陽陽明，就是胃家實；少陽陽明，是發汗、利小便之後，胃中乾燥、心煩、實滿，大便困難。

這是說陽明病不完全從太陽、正陽而來，還有由於誤治少陽所導致的。

凡是太陽病耗損津液而致的陽明病，都稱為脾約，不只有麻仁丸一證而已。

因為脾主運行津液，胃既然乾燥，那麼脾就沒有津液可以運行，所以稱為脾約。正陽陽明的胃家實，不是因為誤治而自然實滿的。少陽陽明，是從少陽傳入陽明的。

只說發汗、利小便，而不說吐法、下法，是因為用吐下法治少陽，或者柴胡證未解除，只增加心悸驚惕的，加龍骨牡蠣主治；或者柴胡證已解除，只有心下痞滿的，用三瀉心湯主治，都不傳入陽明。只有發汗，則會出現譫語、心煩心悸而歸屬於胃了。

論文中沒有禁止利小便，難道誤利小便，其損耗津液與發汗相同嗎？煩，是心煩，這是少陽本來面目。發汗利小便後見到心煩，就知道是從少陽而來。一旦見到不惡寒，就是調胃承氣湯證。

少陽也是陽明的來路，喻嘉言認為是陽明的去路，這是錯誤的。

脈象陽微而汗出少的，是自趨和調；汗出多的，是太過。陽脈實，因而發汗，汗出多的，也是太過。太過會導致陽氣隔絕於裡，耗損津液，大便因此硬結。

關前是陽位，陽脈微，按理應當自汗出，但只是微汗，那麼邪氣隨汗而解，而津液不傷，這是自和。如果汗多，就會耗損津液。

陽脈實，按理應當無汗，但邪在體表，自然應當發汗，然而發汗太過，也會耗損津液。

衛氣屬於陽，這是人們都知道的；津液也屬於陽，這是人們所不知道的。

經典說：“上焦輸出陽氣，宣發五穀的滋味，溫熏皮膚，充養身體，潤澤毛髮，如同霧露灌溉一樣”，這就是調和之氣，衛氣就是津液。

所以在外的津液少，就稱為無陽，不能出汗；在內耗損津液，就稱為陽絕於裡。總之，所說的陽，就是指衛氣，也指津液。

食物在胃中，完全依賴津液充足，才能滑潤向下運行，如果津液一旦枯竭，食物就會乾燥結滯，即使攻下。

所以陽明病沒有不因燥而發生的，然而燥是五氣之一，而五氣中風與熱也能導致燥。《易經》說：“使萬物乾燥的，沒有比火更乾燥的了。”又說：“風從火中產生。”這三種氣都與天有關。

至於人導致乾燥的原因有兩種，就是汗和小便，如果過多，那麼也沒有不乾燥的。

脈象浮而兼芤，浮主陽，芤主陰。浮脈與芤脈相合，胃氣產生熱，陽氣就會隔絕。

陽明病，發熱汗出多的，應當趕快攻下，適合用大承氣湯。

這是說陽明證具備，沒有發汗而汗自出多的，這是溫熱內入，屬於正陽陽明。燥熱熾盛，津液有立刻枯竭的危險，所以攻下應該緊急。之所以強調急，是因為延緩就來不及了。因想到“下不嫌遲”的說法，貽誤很多。

陽明病，脈搏遲，出汗，身體微微惡寒的，是表證未解除，可以發汗，適合用桂枝湯。

這是說陽明病汗出多的，不全部應當急下。如果是急下的證候，必然不惡寒，反而惡熱。

現在脈遲，微微惡寒的，這是風邪傷衛引起的多汗，實在是由於外邪未解，不是燥熱內盛的多汗。陽明病脈浮、無汗而喘的，發汗就會痊癒，適合用麻黃湯。

這是說胃家雖然實滿，但脈浮、無汗而喘，仍然是風寒兩傷營衛，是假胃實證。

因為上焦不通暢，所以氣喘；不通暢則津液不能向下輸布，胃因此不和順，而似乎實滿了。

發汗後，表寒一散，胃也能和順，所以說發汗就會痊癒。

發汗後病不解除，反而腹部脹滿疼痛的，應當趕快攻下，適合用大承氣湯。腹部脹滿不減輕，或者減輕程度微不足道的，應當攻下，適合用大承氣湯。

發汗承接上文，桂枝、麻黃兩證，如果發汗後病不解除，出現腹部脹滿疼痛（應當作為一句來讀）。

腹部脹滿疼痛，如果是由於表邪未解除而來的，一經發散，那麼上焦得以通暢，津液得以下降，腹部脹滿疼痛就會立刻解除。

如果出汗後不能解除腹部脹滿疼痛，或者雖然減輕但減輕不明顯，這是燥熱內盛，不及時攻下，津液有立刻枯竭的危險，所以適合用大承氣湯。

沒有發汗時，先有腹部脹滿疼痛的證候，所以編入陽明篇中。

如果是出汗後才出現的，又屬於厚朴生薑（當作“生薑”）半夏人參湯證，不是陽明承氣湯證了。