辯陽明病脈證（3）

出汗且說胡話的，是因為胃中有乾燥的糞便，這是風邪所致。必須用瀉下法，但要等邪氣經過太陽經後才能瀉下。如果過早瀉下，言語必然錯亂，因為表虛里實的緣故。瀉下就能痊癒，適合用大承氣湯。

單純感受風邪，就會出汗；如果兼夾寒邪，就沒有汗。胃中有積食，則陽明經已經有了病根，外感風寒，則太陽經與陽明經同時發病。

之後怕冷逐漸消退，自汗逐漸出現，這是寒邪散去，風邪單獨併入陽明經，稱為並病。

所謂並病，一定是像風吹雨淋那樣逐漸併入，所以必須等到六七天才會出現這種證候。

如果胃中有積食，而外感之邪只有風邪沒有寒邪，那麼發病一開始就會出汗，出汗後胃中乾燥，就會出現譫語，不需要等到六七天。

然而雖然出現了譫語，但瀉下仍然應當在六天後邪氣經過太陽經時才可以，否則表虛里實，言語不僅胡言亂語而且會錯亂。

陽明病，出現譫語、發潮熱，脈象滑而疾數的，用小承氣湯主治。

於是給予承氣湯一升，如果腹中轉動排氣，再服一升；如果不排氣，就不要繼續給予。

第二天仍不大便，脈象反而微澀的，這是裡虛，屬於難治，不能再給予承氣湯。譫語和潮熱同時出現，仍然有不可攻下的證候，更應當參考脈象來判斷。

脈象浮而滑，浮主陽，滑主實，陽與實相互搏結，脈象就會數疾，衛氣運行失常。浮滑的脈象，如果出現數疾、發熱、汗出的，這是無法治癒的。這是解釋上文脈滑而疾的含義。

傷寒四五天，脈象沉而喘促胸滿，沉主病在裡，卻反而發汗，導致津液外洩，大便困難，形成表虛里實，時間久了就會出現譫語。

傷寒四五天，病邪尚在太陽經，出現喘滿而脈沉的，應當用小承氣湯稍微調和胃氣。

陽明病，病人多汗，因為津液外洩，胃中乾燥，大便必然硬結，硬結就會出現譫語，用小承氣湯主治。如果服用一次後譫語停止，就不要再服用了。以上兩節說明多汗之後出現譫語，屬於津液內竭，不可用大攻之法。

前面誤汗的情況中，有發汗過多，如果再重複發汗，就會損傷陽氣，出現譫語，脈象短促的會死亡，脈象自和的不會死亡。

那些不死亡的方法，應當從少陰經治療，用四逆湯一類的方劑，而不是用承氣湯一類的方劑。這兩種證候相似但實際相反，所以不可不辨別。其辨證的關鍵，全在於按壓胃家是否實滿罷了。

傷寒，經過催吐或瀉下之後，病仍不解，五六天甚至十餘天不大便，下午申時發潮熱，不怕冷，自言自語如同見到鬼怪一樣。

如果病情嚴重，發作時不認識人，循衣摸床，驚惕不安，微微氣喘，兩眼直視。脈象弦的可以存活，脈象澀的會死亡。病情輕微的，只有發熱譫語的，用大承氣湯主治。如果服用一次後大便通利，就停止後續的服藥。

病情輕微的，比前面的證候稍輕一些，所以也用大承氣湯治療。兩眼直視、譫語、氣喘胸滿的會死亡，腹瀉的也會死亡。

這是說明譫語的死證。上文提到兩眼直視、譫語、微微氣喘的，尚且生死各半；這裡則是氣喘而且胸滿，按規律必定死亡。

陽明病，出現便血和譫語的，這是熱邪侵入血室。如果只有頭部出汗，就針刺期門穴，根據實邪所在而瀉之，汗出淋漓則可痊癒。

期門穴，是足厥陰經的穴位名稱，位於乳下第三肋間，乳旁三指處。這是承接上文說明譫語而腹瀉的會死亡，而便血的可治。

婦人患傷寒發熱，月經恰好來潮，白天神志清楚，晚上則說胡話，如同見到鬼怪一樣，這是熱邪侵入血室。不要損傷胃氣及上中二焦，必定會自行痊癒。

婦人中風，發熱怕冷，月經恰好來潮，患病七八天，熱退而脈遲，身體涼，胸脅下脹滿，像結胸的樣子，出現譫語的，這是熱邪侵入血室，應當針刺期門穴，根據實邪所在而瀉之。

婦人中風，七八天後接續出現寒熱往來，定時發作，月經恰好停止的，這是熱邪侵入血室，其血必然凝結，所以導致像瘧疾一樣定時發作，用小柴胡湯主治。

以上四節說明熱入血室也有出現譫語的情況。陽明病，如果能進食稱為中風，不能進食稱為中寒。

說明陽明病中風，可以瀉下；中寒，不可以瀉下。如何區別？因為能進食的是風邪，不能進食的是寒邪。應當與並病相關的「中不能食」句相呼應。

陽明病，不能進食，如果攻其熱，必然會呃逆。之所以如此，是因為胃中虛冷的緣故。因為病人本來虛弱，所以攻其熱必定會呃逆。

陽明病，出現譫語和潮熱，反而不能進食的，胃中必定有五六枚乾燥的糞便。如果能進食的，只是大便硬結罷了。適合用大承氣湯瀉下。

能進食，屬於中風，可以瀉下；不能進食，屬於中寒，不可以瀉下。這是針對沒有譫語的胃實證而言的。

如果出現譫語和潮熱，明顯是胃中燥熱，而不是中寒。

如果有乾燥糞便的，反而不能進食，不用大承氣湯攻下就不能排出。如果能進食的，只是大便硬結，沒有乾燥糞便。

患病兩三天，脈象弱，沒有太陽病或少陽柴胡證，煩躁，心下硬滿。

到了四五天，雖然能進食，用小承氣湯少量給予，稍微調和一下，讓病人稍微安穩。到第六天，給予承氣湯一升。

如果六七天不大便，小便少的，雖然不能進食，但大便只是剛開始硬，後面必定稀溏，還沒有完全變硬，攻下必定會導致腹瀉。

必須等到小便通利，大便確定硬結，才可以攻下，適合用大承氣湯。

前面討論過經之後才可以瀉下，這裡特別申明這一點。上半段說四五天尚未經過太陽經，不可瀉下；下半段說即使經過太陽經，但小便少的，濕氣尚未去除，也不可攻下。由此引出下文討論小便的各節。

因為五種邪氣侵入陽明，只有風、燥、熱這三種陽邪可以瀉下，稍微夾雜寒、濕這些陰邪，就不可瀉下。

所以不怕冷，反而怕熱，表明寒邪已退；自汗出，小便通利，驗證濕邪已退。然後才可用大承氣湯瀉下。陽明病，心下硬滿的，不可攻下。如果攻下，導致腹瀉不止的會死亡，腹瀉停止的會痊癒。

心下部位還在膈肌之上，屬於太陽經的區域，不是陽明胃腑，是水飲積聚的地方，不是停食的所在。如果誤用瀉下，寒飲必定導致腹瀉不止而死亡。

陽明病，如果中寒，不能進食，小便不利，手足不斷出汗，這是將要形成痼瘕，必定大便先硬後溏。之所以如此，是因為胃中寒冷，水穀不能分離的緣故。

「初鞭後溏」是就疾病的先後過程而言，不是指一次排便中分先後。

這裡沒有方劑，就是下文用四逆湯主治，稱為陽明自燃，各種證候都具備，只是汗只出在手足而不遍佈全身為不同罷了。而且不能進食，又沒有譫語潮熱，那麼中寒就很明顯了。小便不利，那麼濕氣沒有出路也很明顯了。

所以大便雖然硬，之後必定稀溏，必定稱為痼瘕，這是假陽明病。

脈象浮而遲，表有熱裡有寒，腹瀉完穀不化的，用四逆湯主治。如果胃中虛寒，不能進食的，喝水就會呃逆。所謂表熱裡寒，是說外表雖然發熱，但體內卻有寒。

陽明病，按理應當多汗，反而沒有汗，身體如同蟲子在皮膚中爬行一樣的感覺，這是因為長久虛弱的緣故。