太陽篇（37-1）

傷寒八九天，已經過了一候（七天），病情或者從體表解除，或者傳入陽明經，這是常規的狀況。如果體表的汗出不透徹，水氣停留在肌肉中而形成濕邪。

風邪趁著皮毛的虛弱，侵入肌肉而凝滯閉塞其腠理，於是產生風濕相互搏結的病變。寒濕傷害了肌肉，導致腠理不通，所以身體疼痛。風濕困阻在外，血熱在內抵抗，所以身體煩躁。一般來說，人的陽氣通達是生命的生機，陰寒凝結是死亡的徵兆。沒有生病的人身體輕盈，是因為他接近陽氣；瀕死的人身體沉重，是因為他沒有陽氣。

風濕相互搏結，到了不能自己翻身轉動的程度，身體沒有陽氣而沉重，就可以知道了。

因此不出現嘔吐、口渴，在外既不能通達少陽的陽氣樞紐，在內更得不到陽明經的燥氣化生，這種證候屬於純陰無陽，脈象必定浮虛而澀，不僅看不到邪氣與正氣交爭的浮緊脈，也看不到邪氣與正氣並存的浮緩脈，這是因為正氣衰弱的緣故。

病情發展到這個地步，不大量使用能透發肌理的桂枝，就不足以疏散外風；不大量使用善於走竄的附子，就不足以運行體內的濕邪（有人說桂枝用四兩，每兩相當於現今一錢六分，加起來不過一兩零四分；但附子用三枚，最小每枚八錢，也得二兩四錢。這個證候裡面的濕邪固然重，外風也同樣不輕，似乎應當以經方原本的用量為準）。

再加上生薑、甘草、大棗來扶持脾氣、暢通中焦，使藥力從內部抵達體表，這樣風濕就解除了。

不過同樣是風濕相互搏結的證候，只有大便堅硬、小便通利的情況最難辨認。

再加上身體疼痛煩躁、不能自己翻身，似乎應當按照先解表、後攻裡的治療原則。

但是寒濕停留在肌肉中，外來的風邪束縛於表，這不像傷寒中風剛發病時，用發散解肌的方法，可以通過一次發汗就見效。

假如發汗卻不能出汗，反而胡亂使用攻下法，濕邪將會趁虛而導致腹瀉不止，甚至死亡。

追究其大便堅硬、小便通利的原因，與陽明經實證本來就有區別。陽明證的小便應當是赤色的，這裡卻清稀，這是第一點；體表沒有潮熱，這是第二點；不胡言亂語，這是第三點；脈象不呈現實大而滑，這是第四點；不口渴飲水，這是第五點。

印堂處不疼痛，右膝下方的經絡不牽引大腿肌肉而疼痛，這是第六點；疼痛在全身肌肉，而中脘部位沒有按壓時抵抗疼痛，這是第七點。有這七點，那麼這個證候不應當用攻下法就很明白了。

那麼大便之所以堅硬的原因就可以知道了：濕邪困阻脾臟，導致脾陽停滯、胃的受納功能受阻，水穀失去了運輸的道路，於是腸中的穀氣越來越少，而腸道日漸乾涸。反胃證中糞便像羊屎一樣的，實際上與此相同。

再加上太陽經的寒水之氣，因為體表之氣不通暢，只有向下運行的道路，就像積水奔流向山谷，一去不回。

不像發汗太過的情況，陽氣運行在肌表，津液從外回歸體內，還能回到胃中。

白朮附子湯用白朮四兩，取其能化燥以祛除肌表的濕邪；用附子三枚，取其善於走竄以收到驅逐濕邪的功效；仍然用甘草、生薑、大棗來幫助脾陽，使藥力能從皮膚中運行到肌表。第一次服藥後感覺身體麻木的，是附子使人麻痹的緣故；過半天左右再服第二次，是擔心正氣不能支持；三次服藥後病人出現像眩暈一樣的狀況，是陽氣想要透達卻未能實現。

所以必須在加白朮的基礎上再加桂枝四兩，這樣陽氣才能衝出肌表而發散，寒濕得以從汗而解。表陽一旦通暢，脾氣自然舒暢，新的水穀得以進入，陳舊的積滯自然消除，大便堅硬的問題，根本不需要治療。

風濕相互搏結，出現骨節疼痛煩躁、牽扯作痛，不能彎曲伸直，靠近疼痛處則疼痛加劇，出汗、呼吸短促、小便不暢，怕風、不願脫去衣服，或者身體輕微浮腫的，用甘草附子湯主治。甘草附子湯方

甘草、白朮（各二兩），桂枝（四兩），附子（二枚，炮製）

以上四味藥，用水七升，煮取三升，去掉藥渣，溫服一升，每日三次。

初次服藥後若得到微微出汗，病就好了；如果能進食，但出汗停止後又出現煩躁的，服用五合。

風濕這一證候，從皮毛發病，如果失治就會進入肌肉紋理；肌肉紋理失治，就會流注關節；關節失治，時間長了就形成歷節病。

所以風濕剛開始發病時，起源於中風，因此第一方治療就使用治療中風的桂枝湯去掉芍藥而加上附子。之所以加附子，是因為它善於走竄，停滯積蓄而不流動的濕邪，得到附子陽熱之氣的推動，就會被挾帶著一起活動。

過了這個階段，則由肌肉濕痹引起，脾與胃（外主肌肉）也因為陽氣不通，日漸停滯，脾不能升清，胃不能降濁，導致大便日益堅硬（不運作則津液日益消耗，就像陰乾一樣，好比溝渠不流動，腐敗穢物就會積聚）。

因此第二方仍用治療中風的桂枝湯，在原方去掉芍藥的基礎上，去掉桂枝，加上附子、白朮，用來補益中焦而驅逐水濕，使中焦之氣得到溫煦而運行，那麼大便堅硬的問題就容易解除，浸漬在肌肉紋理中的濕邪也能從汗液向外解除。

如果有不能出汗而出現昏眩鬱悶的，那是因為營氣太弱，不能與衛氣共同到達皮毛的緣故，於是再加入桂枝來幫助它。

如果錯過這個時機不治療，濕邪就會從肌肉流入關節，於是出現「骨節疼痛煩躁、牽扯作痛，不能彎曲伸直，靠近疼痛處則疼痛加劇」的證候。風邪侵襲體表，所以出汗（這就是中風有汗的例證）。濕邪阻滯在裡，所以呼吸短促（歷節病的短氣比照此理）。水濕不進入腸胃，則腸胃乾涸而小便通利；水濕混入腸胃，則腸胃滋潤而小便不暢。

小便不暢的，是因為濕邪壅塞形成垢膩，如同污濁的水積聚在汗孔之下，有停積蓄留而沒有旁流。怕風、不願脫去衣服的，是風邪偏勝於表的緣故。有的身體輕微浮腫，是濕邪偏勝就會腫脹。

因此風濕的第三方，使用治療中風的桂枝湯，去掉芍藥、生薑、大棗，加上白朮、附子，使在裡的濕邪全部從腠理向外排泄，病就解除了。這個證候比前面的病情更重，但治癒卻比前面容易。

之所以如此，是因為這個證候的病情偏重於體表，不像身體煩痛而沉重、小便自利的那種情況，如同流竄的盜賊分散而不集中，不容易一舉擒獲。

要知道濕邪屬於純陰無陽的類型，凝滯澀滯而不活動，就像懶惰的人，不容易驅動使用，不大量使用善於走竄的附子，一定不能挾持那本來不動的濕邪而讓它動起來。錯過這個時機不治療，就會逐漸形成歷節病。

歷節病的疼痛像牽扯一樣，出汗、呼吸短促、不能彎曲伸直，都和風濕相同，所以桂枝芍藥知母湯，就是以甘草附子湯為基礎而增加藥物組成的。

因為不能彎曲伸直，是日久積累形成的痹證，不同於濕邪的急性病，所以加芍藥（芍藥甘草湯治療腳攣急是同一道理），就是用來疏通營血的痹阻；因為毛孔痹阻閉塞而加麻黃，就是用來開啟衛陽的痹阻；因為外風不去而加防風；因為胸中有熱，有溫溫欲吐的感覺而加知母；因為胃中有寒而加生薑。

總括其立方的本意，實際也是從桂枝湯加減變化而來，並用白朮、附子盡力發揮驅逐濕邪的作用。因為疾病雖然有時間長短的不同，但病源是一致的。

傷寒，脈象浮滑，這是表有寒、裡有熱，用白虎湯主治。（此條經訂正）

脈浮表示表邪未盡，脈滑則表示濕與熱，根據證候來衡量，應當說：「表有寒，裡有熱。」本條說表有熱、裡有寒，是傳抄的錯誤。只有白虎湯這個方劑的治療，適合裡熱比表寒更盛的情況。

如果表寒很重而裡熱輕微的，應當以越婢湯、大青龍湯、麻杏石甘湯等方劑為主，石膏、知母不應當隨便使用，這就是「發熱無汗，表證未解，不可用白虎湯」的例證。

至於表寒將要結束、裡熱已經熾盛的時候，才能使用清涼透肌的石膏，驅散裡熱從肌肉出表，這樣病就解除了。

這正是「乾燥口渴，心煩，背部微微怕冷，用白虎加人參湯主治」的例證。

我以前懷疑「裡有寒」是衍文，還是未能完全通達（又按：表有微熱、裡有實寒是四逆湯證，與白虎湯正好相反，詳見少陰、厥陰篇）。傷寒，脈搏出現結代脈，心中悸動，用炙甘草湯主治。炙甘草湯方

甘草（四兩），桂枝、生薑（各三兩），人參、阿膠（各二兩），大棗（三十枚），麻仁、麥冬（各半斤），生地黃（一斤）

以上九味藥，用清酒七升、水八升，先煮八味，煮取三升，去掉藥渣，加入阿膠，加熱使完全溶解，溫服一升，每日三次。又名復脈湯。