嘔吐噦下利病脈證治第十七（6）

人體的強弱，取決於血熱的存亡而進退。血熱的存亡無法預知，主要應當從脈象來檢驗。

下利出現陰脈，就難以治癒；出現陽脈就容易治癒，這是大致的規律。

所以下利脈沉弦，則病在裡急後重，因為血熱被水氣所壓迫，兩者在下部相互對抗。這是針對初病的人說的。

病人脈微而手足厥冷，則為下利清穀，因為血中的溫度消亡，而水氣獨自旺盛。這是針對病情嚴重的人說的。

按其外證，有惡寒、肢冷，其裡證為不口渴、小便色白，無不因陽氣衰退而病情加重。

至於下利脈數，則血熱逐漸升高，加上口渴，則水氣逐漸減少，這就是陰邪將盡、陽氣來復的佳兆，自然可以不藥而癒。

偶爾也有不能立刻痊癒的，則轉變為便膿血，這是陽氣恢復太過猛烈，但終究不是死證，白頭翁湯、桃核承氣湯都可隨證酌量使用，總之不應拘泥於初病的陰寒而濫用桃花湯。下利，脈反見弦，發熱身體出汗的，會痊癒。

下利這一病證，其脈起初是沉弦，由沉弦變為沉遲，由沉遲變為沉微，這個人已經快要死了。

如果遲微之脈，一變而為浮弦，則太陽寒水之氣，已經受到血熱蒸化，將要從皮毛向外排泄。

仲師所說的「反弦」，「反」的意思是轉變，「弦」的意思是緊，指沉微的脈，一轉而成太陽浮緊的脈。

由浮緊而發熱，由發熱而汗出，則內陷的寒濕，已從太陽向外解除，病哪有不癒的呢？下利而氣虛的，應當利其小便。

下利這一病證，肯定沒有小便，這是眾所周知的。但仲師所說的「下利氣者，當利其小便」，究竟是什麼原因？它與後文氣利用訶黎勒散止澀的，到底是一個還是兩個？這不可以不分辨。

本節所謂的下利氣，是指正在下利時，肛門辟辟作聲，好像排氣一樣，氣與腹中並不相連，這種下利實際上關係到下焦（太陽篇說：理中者，理中焦；此利在下焦，可與赤石脂禹餘糧湯；不差，當利其小便，就是指這個證候）。

下焦陽氣不通，水道閉塞，氣便一起注入肛門，在五苓散中加重桂枝以通達陽氣，合用四苓以泄水，只要使水從前面泄出，氣就回歸原位，而下利自然痊癒。

至於氣利用止澀的訶黎勒散，實際是因為久利而氣虛下陷，用意與近人治療晨泄用四神丸大致相同。

我從前住在白克路，治療鄉人陶姓曾用過此方，所用的是訶子殼，取它味澀能止瀉。病人因為藥末味澀，不能下嚥，就混入粥中強行吞下，每日一服，三天而止瀉。與應當利小便的證候，病原本來就不同。

下利，寸脈反見浮數，尺中自見澀的，必定會便膿血。

下利這一病證，其脈多見沉遲，而不應反見浮數，因為是寒濕下陷的緣故。

如果見到浮數，即為寒盡陽回而下利將自止，但不應單獨見於寸口。

而尺中自澀，澀是凝滯不流的現象，因為胞中血海凝滯不通，氣機不能到達衝任，這是瘀血。

此證必定有腹痛，下連少腹，熱在上，瘀在下，所以必定會便膿血。

此證不必治療膿血，血盡則下利自止，應當遵循「嘔癰膿者，膿盡自愈」的例則，解說詳見《傷寒論·厥陰篇》（如果病人一定要服藥，略用丹皮、桃仁、地鱉蟲等藥味都可以）。下利清穀，不可攻其表，汗出必定會脹滿。

下利清穀，是太陽寒水不能化汗，下併太陰寒濕，衝擊腸胃的證候。

太陽為寒水之府，少陰為寒水之臟，所以在《傷寒論》中，太陽、少陰兩篇都出現此證，都是四逆湯證。

此證表熱裡寒，本是太陽證而內陷太陰，所以有不可攻表的告誡。

按脹滿原本屬於太陰寒證，下利清穀，中陽將要斷絕，如果更誤汗，導致一線微陽外散，陰寒就獨占中宮，好比一甕寒水，冬天結成堅冰，勢必將要爆裂。

如果遇到這種變證，只有用大劑生附子來回陽，或許能挽救一二，切勿誤認為肝鬱（近代醫家多有這種過失）。

下利，脈沉而遲，病人面色稍微發紅，身上有微熱，必定會鬱悶眩暈，然後汗出而解。

下利清穀的人，必定會輕微手足厥冷，之所以如此，是因為下虛的緣故。

下利這一病證，原本屬於寒濕下陷，而血熱不能向上抵抗，這就是脈沉遲的原因。

如果病人面色戴陽，身上有微熱，即可知道血分的熱度逐漸升高，是寒盡陽回的趨勢。陽熱內蘊，於是出現鬱冒。「鬱」是身熱而汗不能迅速排泄；「冒」是氣上衝而想要嘔吐的現象。

此時心中極為懊惱，等到肺與皮毛中所含的水氣，被陽熱蒸逼，就濈然汗出而痊癒了。

至於下利清穀這一證，病人必定脈微肢厥，腸胃中的陽氣將要斷絕。所謂下虛，是指久利而虛寒。這是四逆湯證，學者不可不知道。

下利後，脈搏消失，手足厥冷，一晝夜後脈搏恢復的，手足溫暖的，能活；脈搏不恢復的，會死。

心主脈，下利脈絕，則心房血寒。脾主四肢，下利手足厥冷，則脾陽已絕。

要增強心房，不如用生附子；要溫暖脾陽，不如用乾薑、甘草，那麼四逆湯就是主方。

假如服湯後一晝夜，心房得溫而脈搏恢復，脾陽得溫而手足發熱，那麼他的病就可以不死。

因為此證不僅手足厥冷，而且肢體常有冷汗，黏膩如膏油，所下之物白如豬油，又像冬天的肉凍。

病人自覺腦中轟轟有聲，久了則魂飛帳頂，身體搖搖晃晃好像墜入萬丈深潭，背部有所著落，就忽然驚醒，一天數次，直到陽氣恢復之後，膏汗才收斂，神魂才安定，這已經離死不遠了。

我十五歲時，侍奉先父秉生公的病親眼見到這種情況。起初服用高康泉的芩連湯而病情加劇，接著服用陳子雍外祖的芩芍湯，而病情更加不支。

之後，延請趙雲泉先生，處方用製附子五錢、吳茱萸三錢、乾薑四錢、炙甘草三錢、五味子三錢、公丁香三錢、吉林參三錢，兩劑後，手足才開始溫暖。

如果服藥後脈搏消失不恢復，則全身精血都寒，即使有扁鵲，也無法救治了。

敬告同道，倪涵初的瘧疾下利三方，謹慎不要輕易使用而殺人。

下利後，腹部脹滿，身體疼痛的，先溫暖其裡，然後攻其表。溫裡適宜用四逆湯，攻表適宜用麻黃湯。

下利而腹部脹滿，是太陰寒濕內據，前面在「不可攻表」條下已經詳細說明。

身體疼痛，則由太陽寒水被表寒所鬱，不能化汗液而出皮毛。先溫暖其裡，後救治其表，這是傷寒的通例。

溫裡固然適宜用四逆湯，救表實際應用麻黃湯。《傷寒論》中太陽、厥陰兩條，與本條都誤作桂枝，不可盲目聽從。

下利，三部脈都平勻，按壓心下堅硬的，應急用下法，適宜用大承氣湯。