嘔吐噦下利病脈證治第十七（5）

以上六味藥，用水一斗，煮取三升，溫服一升，每日三次。

呃逆有寒熱的區別，呃逆而腹滿的條文以及前一條，已經詳細說明了。

如果只是呃逆而沒有其他兼證，在上沒有乾嘔手足厥冷的變化，在下沒有腹滿的變化，那麼只是中氣虛弱，而輕微出現膽火上逆。

中氣虛弱則陽氣不能向外散發，而阻滯於膈上，加上膽火內鬱，於是吸入的清氣與之相觸，於是患呃逆。

方劑以橘皮竹茹命名，橘皮用來疏通膈上停滯阻礙之氣，竹茹用來疏散久鬱的膽火，而呃逆就可以停止了。

然而呃逆的由來，起於上膈不散之氣，膽火的上衝，也被這不散之氣所鬱，而氣之所以不能向外散發，實際上是因為中氣虛弱，所以知道這個方子中橘皮、竹茹是治標，大棗、生薑、甘草、人參是治本。不然，只用橘皮竹茹也足以治療呃逆了。但痊癒之後，能保證它不再復發嗎！

六腑之氣絕於外的，手足寒冷，氣上逆，腳蜷縮。五臟之氣絕於內的，下利不止。下利嚴重的，手足麻木不仁。

氣運行於六腑的，水分的寒得到血分的溫，蒸化外出成為衛氣。

血分溫度不高，則水分不能化氣到達皮毛之外而手足寒冷。

水氣停留於上膈，裏氣阻滯而不能外出，外氣吸而不能納入，則為氣上逆，病屬太陽。

腸胃燥熱，大便不通，熏灼陽明經支脈，大腿下面牽掣，右膝外側彎曲而不能伸直，病屬陽明。

脾濕下陷，腎陽虛而不能泄水，水溢入迴腸，則下利不止，這是陰氣內絕。

脾主四肢，脾濕下陷，陽氣不能到達，所以手足麻木不仁，嚴重的則逆冷。

仲師沒有說的，大概就包括在麻木不仁之內了，病屬三陰。沈自南說得不精確，把腳蜷縮當作陽虛生寒，尤其荒謬。

下利，脈沉弦的，肛門下墜；脈大的，為下利未止；脈微弱而數的，為下利將要自止；雖然發熱，也不致死。

脈沉弦表示有水，這是《傷寒論》《金匱要略》的通例。水與濕相併，於是患下利。

水流動而濕黏滯，所以下利而肛門下墜，這是四逆湯證，因為寒濕下陷的緣故。

我治療此證，見到膿血的，或用附子理中湯加柴胡、升麻，用來疏散鬱滯而消毒。疼痛嚴重的則加乳香、沒藥，用來止痛。這是厥陰下利，雖然肛門下墜卻不宜用涼藥。

如果寒盡陽回，則陽明脈大，這是開始病寒濕而下利不止，然後寒濕變為燥熱而下利仍未停止，這就是後文所說「下之乃愈」的證候，宜用大承氣湯。只有邪盡正虛，脈才微弱，邪盡則下利將要自止。

陰盡陽回，脈才微弱而兼數，則更可斷定下利將要自止。

此證雖然脈數而口渴，甚至發熱、大便膿血，但用清熱去濕的白頭翁湯，一二劑可愈，所以說「雖發熱不死」，不像四肢冷、脈伏，用溫藥治療而厥冷不回的，為一定沒有生機（此條見《傷寒論．厥陰篇》）。

下利，手足厥冷，無脈的，用艾灸治療，如果不溫，若脈不回來，反而微喘的，死。

脾主四肢，脾臟虛寒，則手足厥冷。心主脈與血，心房血虛，則無脈。

要溫暖脾臟，不如用乾薑、甘草，要強心，不如用附子，則四逆湯是其主方。這是針對有脈的人來說的。

如果血分中熱度消歇，以至於脈伏而不鼓，則不是藥力所能及，應當通灸三陰經各穴，使陽氣四達，而手足應當溫暖，脈伏應當顯現。

如果已經灸之後，手足依然逆冷，脈之伏者，依然不回來反而出現微喘，則是血虛於裡，氣脫於外，危在旦夕。少陰脈弱於趺陽脈的，為順證。

此句與上文不連接，應當是另一條。少陰病，常常患寒濕下陷，只要寒盡陽回，就是生機。

少陰病雖然有三急下證，及時治療，都可以不死，因為是少陰兼陽明的緣故，所以稱之為順。下利，有微熱而口渴，脈弱的，會自行痊癒。

下利，脈緩，有微熱，出汗，會自行痊癒。假如脈緊，為尚未解除。

下利一證，起於脾陽不升，而寒濕下陷，其脈應當出現沉緊。身體寒冷無汗，不言而喻。

因為陽氣外散則脈出現浮緩，太陽中風發熱有汗的，脈必浮緩，這是明證。

陰寒內據，則脈出現沉緊，厥陰下利，脈沉弦為肛門下墜，這是明證。

所以下利一證，以出陽為順，以入陰為逆，微熱而口渴的，是水濕下盡，而陽明之氣當恢復。

微熱出汗的，是裡水外泄，而太陽之氣當恢復，所以都會自行痊癒。而沉緊有力，不見緩弱之脈則為未解。

「緩」字舊時錯訛作「數」，陳修園不知道此證為寒盡回陽，望文生義，反而認為是熱利。熱利是白頭翁湯證，難道是不藥自愈的證候嗎？

下利，脈數而口渴的，會自行痊癒。假如不癒，一定會大便膿血，因為有熱的緣故。