嘔吐噦下利病脈證治第十七（3）

嘔吐而脈象虛弱，小便反而通利，身體有輕微發熱。出現四肢厥冷的，難以治療。用四逆湯主治。四逆湯方。

附子（一枚，生用）、乾薑（一兩半）、甘草（二兩，炙）。

以上三味藥，用水三升，煮取一升二合，去掉藥渣，分兩次溫服。體質強壯的人可以用大附子一枚，乾薑三兩。

嘔吐而脈象虛弱，這是水氣偏勝而血液不足的緣故。正因為水氣偏勝，那麼下焦必然寒冷，所以小便反而通利（按：此證，小便必定顏色白而不黃）。浮越的陽氣向外散發，而體內沒有實熱，所以身體發熱輕微。手足出現厥冷的，是中焦陽氣虛弱而不能到達四肢的緣故。

此證純屬陰證而無陽氣，從半夏瀉心湯以下的各種方劑，都不適合使用，所以說難以治療。

難以治療並非不能治療，因為如果不用四逆湯這類大溫中下焦的方劑，疾病必定不會痊癒。

看方後所列「強人可大附子一枚，乾薑三兩」，可以明白「難治」的旨意了。嘔吐而發熱的，用小柴胡湯主治。小柴胡湯方。

柴胡（半斤）、半夏（半升）、黃芩、人參、甘草、生薑（各三兩）、大棗（十二枚）。

以上七味藥，用水一斗，煮取六升，去掉藥渣再煎，取三升，溫服一升，每日三次。

凡是瘧病多伴有嘔吐，其脈象必定是弦脈。之所以多嘔吐，是因為膽胃之氣上逆的緣故。所以瘧病用小柴胡湯，往往能取得療效。

既然如此，那麼嘔吐而發熱的患者，張仲景雖然沒有提到脈象，我私下認為脈象也會出現弦脈，所以也適宜用小柴胡湯。

柴胡用來發汗，黃芩用來清膽熱，人參、甘草、生薑、大棗用來調和胃氣。

汗出而表證解除，那麼表熱就不會吸引膽火，中氣不至於上逆，就沒有嘔吐的弊病。這就是嘔吐而發熱，所以與瘧病治法相同的原因。胃反（朝食暮吐）而嘔吐的，用大半夏湯主治。

大半夏湯方：半夏（二升）、人參（三兩）、白蜜（一升）。

以上三味藥，用水一斗二升，與蜜混合攪拌二百四十遍，煮藥取二升半，溫服一升，剩餘的分次再服。

反胃的證候，大便像羊屎一樣，乾澀而排不出，不像陽明腑實的燥屎，可以用大承氣湯來攻下。

何況水氣太盛，滲入胃中，胃底的膽汁不能容受，因而引起嘔吐。

嘔吐損傷了胃陰，時時向上泛溢，胃因而失和，水氣之所以不能下降，又因為大腸乾涸的緣故（胃中的穀食，長久不能下達十二指腸，腸中的糞便穢物就像陰乾了一樣）。

所以大半夏湯方劑的治療，用生半夏來去除水氣，用人參來補益胃汁，用白蜜來潤滑腸道，使糟粕下通，水氣才能下降，而胃反的病就痊癒了（按：世俗相傳朝食暮吐、暮食朝吐的方劑，是熟地二兩，山萸肉三兩，牡桂一錢。又有脾胃虛弱、食不消化的方劑，是用秫米粉做成湯圓，每次服煮食七粒，加醋吞服。一方重用山萸肉，一方用醋，都能使乾涸的糞便發酵容易消化，附記於此。癸酉年閏五月十四日，裴德炎的妻子患此病，我用薑半夏四錢、潞黨參一兩、白蜜四兩，三劑之後就能通便、能進食、嘔吐停止）。吃東西後馬上就吐的，用大黃甘草湯主治。

大黃甘草湯方：大黃（二兩）、甘草（一兩）。以上二味藥，用水三升，煮取一升，分兩次溫服。

吃東西後馬上就吐，所吐的是穀類食物，不同於喝水就吐的情況。

胃底的膽汁，不能與胰液共同消化穀物，反而逆行向上衝擊，所以吃東西後馬上就吐。

但是嘔吐得太過猛烈，雖然是由於膽火上逆，但主要也是因為大腸的壅塞，所以方劑用甘草來調和胃氣，用大黃來通暢腸道，腸胃通暢而膽火下降，穀食才能夠順利容受，這就是大黃甘草湯的旨意。胃反，嘔吐而口渴想喝水的，用茯苓澤瀉湯主治。茯苓澤瀉湯方。

茯苓（半斤）、澤瀉（四兩）、甘草、桂枝（各二兩）、白朮（三兩）、生薑（四兩）。

以上六味藥，用水一斗，煮取三升，加入澤瀉，再煮取二升半，溫服八合，每日三次。