嘔吐噦下利病脈證治第十七（1）

凡是嘔吐且體內有癰瘡化膿的病人，不可以止嘔治療，要等到膿液排盡自然會痊癒。這是因為熱邪鬱結損傷經絡的證候，與一般的嘔吐不同。老師只說嘔吐病人體內有癰膿，卻不知道癰膿是在肺部還是在胃部。

《傷寒論·太陽篇》說：「凡是服用桂枝湯後出現嘔吐的人，之後必定會吐出膿血。」按照肺癰這種疾病，剛開始時還可以救治，等到膿液形成就會死亡。

那麼這一節所說的不可止嘔，膿液排盡自然痊癒的情況，必定不是肺癰就可以知道了。

我個人認為凡是遇到這種證候，可以直接用外科的犀黃丸來止痛和消毒，千金葦莖湯、桔梗甘草湯也都可以使用，其中當歸赤小豆散、排膿散尤其重要。大體上，血液腐敗化成膿液，治療上適合用疏通排出的方法。

就像體表潰瘍一樣，如果毒素還沒有清除乾淨，就不應該急著讓肌肉生長（這一條文出自《傷寒論·厥陰篇》）。

先嘔吐然後感到口渴的，這是病情將要好轉的表現；先口渴然後才嘔吐的，這是水飲停留在心下（胃脘部），這屬於飲證的病人。經常嘔吐的人按理應當口渴，現在卻不口渴，是因為心下有支飲的緣故。這屬於支飲證。

水氣和濕痰阻滯在上焦膈膜之間，膽氣和胃氣向上逆行，就會一下子傾吐出來；等到水氣濕痰吐盡，只剩下膽胃的火熱之氣，就轉變成乾燥口渴的症狀，這就是想要喝水的人給他少量飲水就會痊癒的證候，所以口渴是病情將要好轉的表現。

如果是水飲停滯在心下（胃脘部），津液不能向上滋潤咽喉和舌頭而導致口渴，等到胃中水飲邪氣充盛泛溢，滲入到胃的上部，口渴的本質是膽火不能相互容納，以至於相互衝擊而引發嘔吐，這就是飲證病人之所以先口渴然後嘔吐的原因。

至於嘔吐但不口渴的情況，那是因為心下的支飲正盛，胃中的膽火不旺盛，這在痰飲篇中是屬於小半夏湯的證候，詳細說明在「嘔家本渴」條文之下，這裡不再贅述。

問道：「病人脈象數，數代表熱，應當能消化飲食並且想喝水，但反而出現嘔吐，這是為什麼？」老師說：「因為給他發汗，導致陽氣衰弱，胸膈間的陽氣也虛弱，脈象才會出現數象。脈數雖然是胃熱的表現，但實際上是因為胃中虛冷，所以不能消化食物。脈象弦代表虛，胃氣已經所剩無幾，早上吃進去的東西晚上就吐出來，變成了胃反病。寒邪在上部，醫生反而用瀉下法治療，使得脈象反而變成弦脈，所以稱之為虛證。」

這是經過醫生誤治，損傷了中焦之氣的病脈證候。風寒侵襲體表，使得皮毛之間的水氣凝結冰封，就會出現怕冷的症狀。

中焦陽氣不振作，不能溫煦到達四肢，也會出現怕冷的症狀（忍受飢餓的人，大多會蜷縮身體、畏懼寒冷，可以作為明確的證據）。

怕冷的症狀相同，但導致怕冷的原因不同。假設對於中焦陽氣不振所引起的怕冷，錯誤地認為是麻黃湯證而急用發汗的方法，那麼胃中的陽氣就會更加虛弱，脈象反而會出現數象。

脈象出現數象，是發汗後陽氣挾帶著營陰向外擴張，導致體內潛藏的陽氣將會一泄而盡。

大體上，這種脈象雖然是數脈，但本質上與脈遲無力、不能運化水穀的脈象一樣，都是胃中虛寒的表現。

因此，食物飲水進入胃中反而嘔吐出來，這是因為陽氣一去不復返，所以表現為假性的熱象。

胸膈間的陽氣因為寒邪而虛弱，所以其氣向上逆行，將吸納進入胃中的飲食，全部傾吐出來，這就是胃氣因為誤用發汗而導致虛寒的證候。這一條文出自《傷寒論·太陽篇》。

屬於陽熱的證候，如果腸胃乾燥、實熱內結，就會導致不能進食；屬於寒濕阻滯，胃氣不能下降，也會導致不能進食。不能進食的症狀相同，但導致不能進食的原因是不同的。

假設對於寒濕阻滯所引起的不能食，錯誤地認為是大承氣湯證而急忙使用瀉下法，那麼膈上的寒濕就會併入胃中，導致消化功能更加微弱，脈象就會轉變為弦脈。弦脈屬於陰脈，所以痰飲、水氣、瘧疾等證候中常常出現這種脈象。

水飲進入胃中，胃底部的膽汁不能與之相容，就會出現嘔吐的證候（痰飲、瘧疾證候多有嘔吐，都因為有濕痰，而且它們的脈象都是弦脈，由此可知弦脈是胃中有濕痰所導致的）。

大體上，胃中的胰液和唾液（涎液）都能消化食物，自從誤用瀉下法之後，膈上的寒痰進入胃中，與胃中原有的津液混合為一，中焦陽氣已經虛寒，消化能力就越來越弱，所以吃進去的食物停滯在胃中，經過一個週期（約一天），胃中的膽汁抵抗運行，因而導致早上吃的東西晚上就吐出來。

之所以變成胃反病，是因為胃中的陽氣已經虛弱，其他的津液與膽汁不能相互協調的緣故。這就是胃氣因為誤用瀉下法而導致的虛寒證候。

寸口的脈象微細，脈微代表氣不足，氣不足就會導致營氣虛弱，營氣虛弱就會導致血液不足，血液不足就會導致胸中寒冷。

仔細體會這一節的原文，第一句說「寸口脈微而數」，後面文字只說「脈微」，那麼「而數」這兩個字應當是多餘的衍文。

大體上，人全身的血液，溫度相當於華氏溫度計的九十五度，這是血液溫度的正常平均值，它反映在動脈搏動上，就是正常的脈象。

如果體溫逐漸降低，營氣不能向上供應，那麼他的脈象就應該呈現遲脈、弱脈。

至於兩手的動脈出現微脈，這表示營氣不足以上行供應，因而脈管中的血液減少。

心臟主管血脈和血液，其部位正好在胸中，血液不足而脈道微弱，所以胸中會感覺寒冷。

營氣虛弱而血液不足，那麼太陽經的寒水之氣就得不到陽熱的蒸化，導致衛陽不能到達皮毛，脾陽不能到達四肢。少陰病脈象必定微細，是因為水氣過盛而血液不足。水寒就會導致胃氣敗壞，所以趺陽脈（胃脈）被少陰脈（腎脈）所克制是不順利的。近來人們認為吐出清水是胃寒的表現，這種說法也並非沒有根據。

尤在涇卻說：「胸中冷並非真正的寒冷，不能用溫熱藥來治療。」既然如此，那麼少陰病的脈象微細，為什麼要用四逆湯來治療呢？

要知道用藥的法則，無論是寒藥、熱藥、補藥、瀉藥，只在於用藥物的偏性來糾正人體的偏性，只要藥力能夠切中病證就應該停止，而不應當用藥太過罷了。

尤在涇秉持這樣的理論，難怪他會偏信朱丹溪的學說，而不能真正進入張仲景醫學的堂奧啊。

趺陽脈（足背動脈）出現浮而澀的脈象，浮代表虛，澀代表脾臟受損，脾臟受損就不能運化食物，導致早上吃的東西晚上吐出來，晚上吃的東西早上吐出來，隔夜的食物不能消化，這叫做胃反病。如果脈象出現緊而澀，這種病就很難治療了。

趺陽脈是胃脈的根本，應當以從容和緩為正常的脈象。如果輕輕按壓就感到脈浮，重按時卻感到脈澀，這就代表胃氣不能下降，積存的食物不能下行到小腸，脾陽不能上升，不能夠吸收小腸中的津液向上輸送到心肺而轉化為血液。

大體上，食物進入胃中，食物的精氣與脾臟的陽氣化合，上下相互牽引，才能夠帶動胃的整體蠕動，將新進入的食物研磨成食糜，然後向下滲入十二指腸，這就是沒有疾病的人之所以會感到飢餓的原因。

如果脾陽停滯不運，不能夠帶動胃的整體進行上下研磨運動，那麼胃中所容納的穀物食物就不能夠被消化成食糜，從而下滲到十二指腸。

胃底部的膽汁向上抵抗，於是導致早上吃的東西晚上吐出來，晚上吃的東西早上吐出來，這種病叫做胃反病（治療方劑在後面的條文中）。

大體上，這種證候的病人，水飲一進口就會向上泛溢，穀物食物進入胃中，又因為消化能力薄弱，剛開始時會停積蓄留，接著就會被傾吐而出，大腸中積存的陳舊糟粕，堆積日久不能運行，就好像被陰乾了一樣。

大腸乾澀不通暢，就會導致胃中的濁氣更加向上泛溢，所以脈象才會緊而澀。

病情緊急時要先治標，主要的辦法只有在其它的治療方劑中加入大黃來通利，這樣做比較接近病機；否則胃中濁氣不能下降，再加上腸道阻塞不通，這個病就會更加難以治療了（半硫丸似乎也可以使用）。病人有想吐的感覺時，不可以採用瀉下法。

濕痰阻滯在胸膈之間，就會向上泛溢而導致想吐。考究太陽病將要傳變為陽明病時，會出現上部濕邪、下部燥熱的狀況，本來就有應當使用瓜蒂散來催吐的情況。

大體上，濕邪黏膩滯澀，不是一次瀉下就能夠清除乾淨的，或許擔心它會留滯在腸胃之中，轉變成其他的疾病，是因為這個病的病位在上部胸膈的緣故。

曾經見過患有嘔吐的人，自己用吳茱萸來止嘔，結果導致腹部脹滿難忍，逐漸形成體內有熱，以至於整月神志不清，幾乎到了無法救治的地步。

由此看來，病人有想吐的感覺時，不僅不可用瀉下法，同時也不可用止吐的方法，因為這是胸中本來就有濕痰的緣故。《黃帝內經》不是說過：「病邪位置偏高的，應該用向上引導、發散的方式來治療」嗎？

病人呃逆且腹部脹滿，要觀察他的大小便情況，知道是哪一個部位不通利，然後針對性地通利它，病就會痊癒。

寒氣和熱氣兩種氣相互衝擊，就會發生呃逆的病症，就像陰電和陽電相互接觸一樣，所以呃逆有寒性和熱性的區別。

濕痰停留在上焦胸膈，人體的真陽被鬱遏，有時衝擊向上，但又不能戰勝寒邪，就會形成寒性呃逆。

鬱熱在身體下部，鼻中吸入的清涼之氣與之相互衝擊，就會形成熱性呃逆。既然如此，那麼呃逆並且腹部脹滿的，究竟是什麼病呢？

大體上，如果熱邪結聚在膀胱，導致三焦的水道不通暢，就會因為水液積蓄而引起腫脹脹滿，這是五苓散的適應證。

如果熱邪結聚在大腸，導致六腑之氣不通暢，就會因為燥屎內結而引起腹部脹滿，這是大承氣湯的適應證。

這就是所謂的「知道是哪一個部位不通利，然後通利它就會痊癒。」詳細的解釋在《傷寒發微·厥陰篇》中，這裡不再贅述（按：這種證候中，如果大便不通的，瀉下之後呃逆停止就能痊癒，呃逆不止就會死亡，我親眼見過這樣的病例）。病人嘔吐並且胸部脹滿的，用吳茱萸湯主治。吳茱萸湯方劑