痰飲欬嗽病脈證治第十二（5）

突然嘔吐，胃脘部痞塞不通，膈間有水飲，頭暈心悸的，用小半夏加茯苓湯主治。

小半夏加茯苓湯方：半夏（一升）、生薑（半升）、茯苓（四兩）。

以上三味藥，用水七升，煮取一升五合，分兩次溫服。

假如形瘦的人肚臍下有跳動感，吐出涎沫並且頭暈目眩，這是水飲所致，用五苓散主治。五苓散方：

澤瀉（一兩六銖）、豬苓、茯苓、白朮（各十八銖）、桂枝（半兩）。

以上五味藥搗成細末，用米湯送服一方寸匕，每日三次，多喝漿水，出汗就會痊癒。

痰飲尚未形成的時候，起始於水。水因為寒邪而停滯，就形成飲。水與人體稠厚的液體混合，就形成痰。

水氣旺盛，痰就上浮而阻滯胸膈，膽和胃被鬱遏，與水氣相互衝擊，就突然嘔吐。痰在膈間，就胃脘部痞塞疼痛。水氣上衝到腦，就頭暈。水氣侵犯心臟，就心悸。

生半夏能祛除至高部位的水氣，生薑能消散膈上的寒邪，加入茯苓能疏導排泄水液的道路，由此可知仲師創立小半夏加茯苓湯這個方劑來治療，正是用來抑制在上部的水氣，以逆向阻擋它（茯苓，有用麵粉偽造的，雲南產的固然不易得到，浙江產的也不出本省，似乎不如改用豬苓）。

俗話說：「肥胖的人多痰」，瘦弱的人似乎不應該有痰，因為他們的肌肉皮膚中所含的水分少。水分多的人，心下部位有水，就會心下悸動。水分少的人，水在肚臍下方，肚臍下方也會悸動。

水氣輕微薄弱，雖然不至於突然嘔吐，但是牽動上焦，也一定會吐出涎沫並且頭暈目眩。

由此可見仲師創立五苓散這個方劑來治療，正是用來排泄在下部的水氣，以順應其趨向而引導它，這就是上部和下部治療的區別（同樣是心下悸動，但發汗後想要按壓的，只用桂枝甘草湯，而不再用祛除水氣的生半夏。同樣是肚臍下悸動，但發汗後有想要發作奔豚氣的，只用桂枝、茯苓與五苓散中相同，卻重用大棗、甘草來補實脾臟，都是為了正氣虛弱而邪氣輕微的情況而設立的，所以病症相同而方劑不同）。經常咳嗽的人，他的脈象弦，是因為有水飲，用十棗湯主治。

十棗湯方，見於《傷寒論·太陽篇》，又見於本篇。

水的力量極強，形體柔軟而性質剛猛，水滴穿石，衝擊堤岸則堤岸毀壞，所以患水飲病的人，他的脈象多數是弦脈。弦脈，是沉而緊勁，搏擊手指的感覺。

水氣偏勝則血液受損，血液中的熱度日益減少，蒸化水液的能力就減弱，並且衛外的陽氣虛弱衰微，所以仲師認為弦脈代表減損，是說陽氣減少了。

但是水勢向下趨向，似乎不應該向上逆行而為咳嗽，不知道痰濕黏滯在下游，水道不通暢，那麼上游就會水患氾濫日益嚴重，這就像不鑿開東南方的阻塞，那麼西北方的洪水就沒有歸宿。這十棗湯這個方劑，就是用來充分發揮其開掘疏導、蕩滌水邪的功能啊。

我常常見到患痰飲病的人，大小便往往不通暢，這就是下游阻塞的明確證據。之所以使用十棗，一是因為藥力猛烈峻快，恐怕損傷脾胃，一是因為痰涎不容易洗滌乾淨，用有甜味的十棗來緩和芫花、大戟、甘遂的藥力，使它像用碱皂去除油污一樣，在於逐漸浸潤，而不在於猛烈衝擊。

患有支飲的病人，咳嗽心煩，胸中疼痛的，不會突然死亡，但病程拖到一百天，或者一年，應當用十棗湯治療。

水氣支撐在胸膈部位，所以名叫支飲。這個病症是大便不通，上部濕潤下部乾燥。腸胃的熱氣向上攻沖，就咳嗽而心煩。痰積聚在胸中，所以胸中疼痛。不猝死，是說不會突然死亡。

然而死亡的機轉已經潛伏，所以有百天就死亡的，有經過一年就死亡的。

曾經見過大小便不通，氣喘得不能躺下，一躺下就咳嗽氣逆呼吸困難，只能疊起被子倚靠著（坐起來），這種情況，有一個月、十五天就死亡的。

也有大小便有時通暢，發作時卻三五天不通，咳嗽時眼球突出，氣息不能接續，發作過後又恢復如常，但是膈間停留的飲邪，越積越厚，那麼發作就越來越頻繁，這種情況是一年就死亡的。

知道死亡的原因在哪裡，就知道生存的途徑從哪裡來，大概非用猛烈峻下的十棗湯，驅逐水飲進入大腸，以掃蕩腸中的燥氣，這個病是無法治癒的。

我的先母邢太安人患支飲病多年了，丙寅年春天，忽然昏迷像癲癇的樣子，請醫生診治，都說危在旦夕，我不得已，配製了十棗湯給她服用，半夜時分就腹瀉，瀉下無數痰涎，第二天早上清醒得像平常人一樣了。

後來到了上海惲禹九家裡，他的孫子祥官，是同鄉張爾常的學生，本來沒有病，張爾常因為他屢次逃學，讓我給他診治。

我診他的脈，左脈弦，問他有什麼不舒服，他說胸中疼痛，我說這是真正的病，把十棗湯的方子給了他，第二天早晨大瀉痰涎，感覺非常冷，我以為病好了。

第二天來診治，脈象仍然弦，仍然讓他服用前方的十棗湯，瀉下的痰更多，接著用乾薑、細辛、五味子調理而痊癒，不再發病了。

丙辰年冬天，無錫的強鴻培生病（這個人開設飯館），別人都認為是肺癆，咳嗽氣喘，胸中脹滿疼痛，沒有大小便，疊起被子倚靠著喘息，喘氣的聲音傳到門外。

我診他的脈象，沉伏而弦急，於是讓他服用十棗湯，每次服用六分，每日一劑，每服用一劑，他的疼痛就逐漸向下移動，服到第四劑才腹瀉，上逆的氣機才平息。

這個方劑又能治療小兒痰飲，俗稱馬脾風，七天內如果見血就會死亡。

我曾經治療他的弟弟叫其壽的，當時才三歲，又治療姓潘的小孩，名叫阿煦的，都是通過瀉下痰涎而痊癒。

沈石頑自己治療痰飲，每次服用藥末一錢半，兩次就痊癒了，可見猛烈峻下的藥物，對人的益處超過人參、茯苓啊。

長期咳嗽數年，如果脈象虛弱的，還可以治療；脈象實大而數的，會死亡；脈象虛弱的，一定會被頭暈困擾，這是因為病人本來胸中就有支飲的緣故，治療屬於飲病的範疇。

痰飲作為一種疾病，有咳嗽心煩胸中疼痛，或者百天或者一年就死亡的，這是預期時間最為短促的。至於長期咳嗽數年，幾乎是經常不會致命的頑固疾病了。

然而水邪的性質極為剛猛，疾病的進展或好轉，都應當根據脈象來判斷。脈象虛弱而不弦，說明內臟的水氣還不嚴重，所以這個病可以治療。脈象實大而數，說明水邪充滿了內臟，所以這個病應當會死亡。

至於脈象由弱變為虛，那麼水氣應當輕微，但是長期咳嗽不止，引動上衝的氣機，一定會被鬱悶眩暈所困擾。

之所以這樣，是因為病人長期咳嗽，胸中原本就有支飲啊。

按：這個證候脈虛不弦，既不是十棗湯的適應證，脈不沉緊，又不是木防己湯的適應證，在各方劑中，只有澤瀉湯比較接近。因為澤瀉能祛除水飲，而白朮能補益虛弱。咳嗽氣逆，倚靠著呼吸，不能平躺，用小青龍湯主治。

小青龍湯方，見於《傷寒論·太陽篇》，又見於本篇。