五藏風寒積聚病脈證並治第十一（4）

以上這四味藥，用水五升，煮到剩下三升，分三次溫服，腰部就會感到溫暖。

由腎臟到達膀胱，是水液排出的通道，古人稱之為下焦，西醫稱為輸尿管。所以有人說三焦只有名稱而沒有實際形體，這種說法不僅與《內經》不符，探究仲景醫聖的意旨，也同樣不合。由此可見漢代以後的醫學家沒有通達全貌的人才啊。

就以腎著這個病症來說，仲景醫聖說：「病人身體感覺沉重，腰部寒冷，像是坐在水裡一樣，反而口不渴，小便通暢，飲食如同平常，這個病屬於下焦。」

身體沉重，是因為水濕氾濫，滲入肌肉，肌肉被濕邪附著，所以身體感覺沉重。

「腰部寒冷，像是坐在水裡，外形像有水濕的樣子」，這是寒濕阻塞在主管寒水的臟腑（腎臟）所致。

水氣阻滯在腰部以下，津液就不能向上輸送，按理應當口渴，小便應當不順暢；但病人反而口中不渴，小便自然通暢，這是因為體內臟腑沒有陽熱之氣，那麼小便顏色是白的，不言而喻可以知道。

說「飲食如同平常，病在下焦」，是說明這個病在於水液運行的通道（水道）。

探究他得病的開始，是因為身體勞動出汗，內衣又冷又濕，長時間如此而得病。上焦在胸中，西醫稱為淋巴幹，是宣發疏泄氣水化為汗液的關鍵部位。

出汗後內衣浸濕，就會導致毛孔閉塞，水氣向內積聚，向下流注到主管寒水的臟腑（腎臟），就會腰部以下寒冷疼痛。

雖然水液通道向下通暢，但水的上游（指肺）不能將水氣轉化為汗液排出體外，水液就日積月累都向下流注，輸尿管容納不下，水就氾濫進入腹部，與濕邪共同停聚，所以黏滯而不腹瀉，腹部沉重得像繫了五千枚銅錢一樣。

老師選用甘草乾薑茯苓白朮湯來主治，其作用只在於溫暖脾臟、去除濕邪。因為腹部是足太陰脾經所管轄的部位，腹部的寒濕去除後，不需要等生附子來驅散水氣，腰部自然就會溫暖了。

腎臟的敗死脈象，輕按感覺堅硬，重按感覺脈象紛亂，如同滾動的彈丸，並且更加向下進入到尺脈的部位，這是死證。

腎脈將要斷絕，《內經》說「只有沉石之象而無胃氣」，這裡說「輕按感覺堅硬」，堅就是實的意思。說「重按感覺紛亂如同滾動的彈丸，更加向下進入到尺脈的部位」，這是脈象躁動急促、堅硬，搏動到達尺脈之後，而完全沒有柔和之象了。

學生問：「上焦有寒，容易噯氣，這是怎麼回事？」老師回答：「上焦接受中焦輸布的精氣，如果中焦不和，就不能消化水穀，所以會導致噯氣。下焦有寒，就會遺尿、大小便失禁，這是由於下焦之氣不和，不能自我控制，不需要特別治療，時間久了就會自癒。」

這一節的開頭，原來有「三焦竭部」四個字，應該是編書時的舊標題，傳抄的人錯誤地把它混入了正文罷了。只是這個「竭」字也無法解釋。

上焦在胸中，是宣發疏泄水氣的總樞紐。如果上焦衰竭，那麼淋巴幹的乳糜就會不足，胸中應當感到發熱，不應當說容易噯氣。

如果下焦的水液通道乾涸，那麼大便應當乾硬，不應當說遺尿和大小便失禁。

根據下一節關於三焦有熱的內容來看，「竭」字應當是「寒」字的錯誤。因為寒氣進入胸中，胃底（可能指胰腺）吸收小腸中的水液，被上焦的寒氣所壓制，不能宣發疏泄而停留在中脘部位；胃中寒冷不能消化水穀，所以容易噯氣。噯氣，就是氣從咽喉中出來，發出啞啞的聲音，有時還帶有食物腐敗的味道。

下焦連同腎與膀胱，如果下焦水寒，就會遺尿、大小便失禁而不能自我控制。

這種證候正需要四逆湯、理中湯來治療，既然如此，那麼仲景醫聖所說的「不須治，久則愈」，是說不需要專門治療上焦和下焦，而不是說不治療中焦。善於讀書的人應當自己領悟這個道理。

老師說：「熱邪在上焦，會因為咳嗽而形成肺痿；熱邪在中焦，就會導致大便乾硬；熱邪在下焦，就會尿血，也會造成小便淋漓不盡或閉塞不通。大腸有寒，大便就會像鴨糞一樣稀溏；有熱，就會排出腸道中的黏液垢膩。小腸有寒，病人會感到肛門重墜而便血；有熱，必定會生痔瘡。」

胸中是宣發疏泄水液的樞紐，它本身不會自行發熱。所謂的上焦有熱，主要是因為大腸乾燥結實，把熱邪轉移給肺，這就是為什麼會因為咳嗽而形成肺痿的原因。所以治療肺痿要獨取陽明經（大腸、胃）。

熱邪在中焦，中焦是脾臟和胰腺（脺）吸收水液的地方。水液被胃熱耗損，加上自汗過多，那麼胃就會因為乾燥而導致大便困難。

下焦由腎臟連接膀胱，膀胱的兩側是血海（指胞宮或相關血脈）。熱邪進入胞中就會尿血；熱邪停留在精管（輸精管），與敗精阻滯在一起，就會造成小便淋漓不盡或閉塞不通。

大腸有寒就會大便稀溏；熱邪損傷了血絡就會便膿血。然而也有因為水寒血敗而導致便膿血的，比如桃核承氣湯證，就不應該與桃花湯證用同樣的方法治療。

小腸的起始端是十二指腸，膽汁進入這裡。膽汁的性質最為乾燥。如果膽汁不足，就會導致小腸有寒，從而出現肛門重墜和便血。先說下重，後說便血，這就是先排便後出血的黃土湯證。

小腸有熱，濕熱就會下注到大腸，阻塞肛門，於是患上痔瘡。這種病證只有枯痔散效果最神奇。藥方是：用白砒煅燒到沒有白煙冒出後研磨成粉末一錢，枯礬二錢，烏梅炭研磨成粉末一錢，朱砂三分，混合研磨。用手指蘸取藥粉敷在痔瘡的頭上，輕輕揉捻。

一天敷兩次，五六天後會流出臭水，臭水流盡後痔瘡就會乾枯枯萎，嚴重的也不超過半個月，就能夠完全痊癒。

學生問：「病人有積病、有聚病、有穀氣病，這是怎麼回事？」老師回答：「積病，是五臟的病，始終不移動位置。聚病，是六腑的病，發作有一定時間，疼痛輾轉移動，這是可以治療的。穀氣病，表現為脅下疼痛，用手按壓就會好轉，但之後又復發，這就是穀氣病。」

腹部阻塞不通的病，大概有三種。說積病是五臟的病，指的是：心積叫伏梁，腎積叫奔豚，肝積叫肥氣，肺積叫息賁，脾積叫痞氣。然而老師說積病始終不移動，似乎不能用這個說法來概括奔豚病。

奔豚這種病，有痞塊從少腹部向上衝擊到心下，但是疼痛平息後，痞塊仍然在少腹部，這說明它最終還是不移動的。

然而奔豚這個證候，是因驚嚇恐懼而得，主要還是屬於肝經和腎經的疾病，實在不應該用「腎積」來命名它。

心下的伏梁是我親眼見過的；至於中脘的痞氣、左脅的肥氣、右脅的息賁，我都沒有親眼看過。大凡長期停留不去的疾病，一定不是可以用猛烈攻伐的方法來治療的。

加味平胃散，最為平穩妥當（蒼朮、陳皮、厚朴、甘草、扁蓄、炒瞿麥、大麥芽、川芎各五錢，沉香、木香各一錢，大黃二兩）。每次服用藥末三錢，用生薑湯送下。必須在黃昏時不吃晚飯後服用，第二天早上大便時，一定會排出污穢之物，一個月可以痊癒。所有的加減方法，都在陳修園的《時方妙用》一書中。

聚病有因於血、因於痰、因於氣、因於水的不同。一時之間凝聚閉塞不通，就會積聚而成痞塊，發作時疼痛會輾轉移動。

因痰引起的，疼痛在心下；因血引起的，疼痛會到達少腹部。根據其實邪所在，用瀉法去除它，那麼這個病就容易痊癒，所以說是可以治療的。

穀氣是指食物停滯，食物停滯的部位應當在肚臍以下，這裡說脅下疼痛，是錯誤的。

用手按壓就會稍微好轉，再發作時仍然會痛。這個病服用飯灰就能痊癒。陳修園不知道「䅽」是「穀」字的錯誤，卻把它當作「馨香」的「馨」字，也真是可笑啊。

診斷各種積病的大法：脈象摸起來細小，並且沉取至骨才能感覺到，這就是積病。寸口脈出現這種脈象，積在胸中；脈象稍微超出寸口之上，積在喉中；關上脈出現這種脈象，積在肚臍旁；脈象在關上稍前（上關上），積在心下；脈象在關下稍後（微下關），積在少腹；尺中脈出現這種脈象，積在氣衝穴（腹股溝）部位。

如果脈象出現在左手，積病就在左邊；脈象出現在右手，積病就在右邊；脈象在左右兩手都出現，積病就在中央。分別根據其脈象所顯示的部位來判斷和處理。

積病是陰寒的證候，所以脈象細小而沉。說「脈象在寸口，積在胸中」，這是指寸口脈沉遲的胸痹證。

說「脈象稍微超出寸口，積在喉中」，這是指婦人感覺喉中像有烤熟的肉塊堵塞著的半夏厚朴湯證。

說「脈象在關上，積在肚臍旁」，這是指肚臍周圍疼痛、脈象沉緊的寒疝證。

說「脈象在關上稍前，積在心下」，這是指心積伏梁的證候。

說「脈象在關下稍後，積在少腹」，如果不是腎積奔豚證，就是瘀血停留在少腹部沒有散去。

說「脈象在尺中，積在氣衝」，這是指婦女月經不調，伴有氣衝穴部位（腹股溝）急劇疼痛的證候。

說「脈象出現在左手積在左邊，脈象出現在右手積在右邊，脈象在左右手都出現積在中央」，這是說病變的部位不同，而脈象的相應部位會與之對應，也就是《內經》中所說的上部附於上部、中部附於中部、下部附於下部的道理。