肺痿肺癰欬嗽上氣病脈證治第七（1）

問道：「熱在上焦的人，因為咳嗽而成為肺痿。肺痿這種病，是從哪裡得來的？」老師回答說：「有的是從出汗過多而來，有的是從嘔吐而來，有的是從消渴病、小便次數頻繁而來，有的是從大便困難，又用峻猛的藥攻下，導致津液嚴重損耗而來。」

「熱在上焦」這兩句話，是仲景老師曾經說過的（見於後面的〈五臟風寒積聚篇〉），現在特意藉這個問題來提問，以研究探求肺痿的來源。

既然說熱在上焦，就應當知道上焦在人體中位於哪個部位，「焦」字究竟是什麼意思，本來就不該像庸醫所說的：「三焦有名稱而沒有形體啊。」上焦在胸腔中，就是西醫所說的淋巴幹，具有將水液轉化為汗液輸送到毛孔的作用。

中焦在胃的底部，就是西醫所指的胰臟，中醫稱之為脾陽，具有吸收小腸水液，並從上焦輸入到肺臟的作用。

散布未盡的水液，就由肺臟向下輸送，經過腎臟注入膀胱，這就是下焦。綜合上、中、下三部來看，才能顯現出「焦」字的意義。

譬如在鍋中煮飯，蒸氣向上飄浮，米飯才會變乾；蒸氣凝結成水，仍會回到鍋底，鍋底的飯經過長時間加熱就會變焦。由此可見，「焦」的意思，是排泄水液的統稱，而這種排泄作用，實際上是源於少陽膽的火熱。

老師說熱在上焦，因咳嗽而成為肺痿，就可以知道疾病是由於燥熱引起的，所以仲景老師一一列舉導致燥熱的病因來回答。

說「有的是從出汗過多而來」是因為肺主管皮毛，呼吸與之相應，太陽經的表汗，是經由肺臟向外到達皮毛，出汗太多，就會使肺臟乾燥。

說「有的是從嘔吐而來」是因為嘔吐是膽氣和胃氣向上逆行，膽、胃的氣機燥熱，就會向上灼傷肺臟，肺臟的津液也會隨著一起乾涸。

說「有的是從消渴而來」，「消」是指膽火逼迫水液從腎臟、膀胱泄出，「渴」是指胃中燥熱而需要飲水自救，一邊消一邊渴，那麼肺臟的津液就會枯竭。

說「小便次數頻繁」是因為肺是水液的上游源頭，水液從下焦完全泄出，那麼上游源頭就會枯竭。

說「有的是從大便困難，又用峻猛的藥攻下，導致津液嚴重損耗」是因為大腸和肺互為表裡，大腸乾燥就會導致肺臟也跟著乾燥，這就是病情逐漸形成肺痿的原因。

按：以上所列舉的病因，都源於燥熱，與肺癰相比，只有虛證和實證的區別罷了。所以治療這種病症，治療火氣上逆的麥門冬湯，治療肺癰的《千金》葦莖湯，都可以借用，仲景老師原本就沒有給出固定的方劑。

按：《內經》說：「肺臟有熱，肺葉焦枯，就會發生痿躄。」這是因為上游源頭斷絕，下游就會乾涸，津液枯燥，無法濡養筋脈，導致兩腳拘攣緊急，這是因痿證發展成躄證的病例。我在沈松壽這個人身上親眼見過。

大體是開始時生病後還能吃東西，接著就大便困難，最後腳就拘攣緊急了。所以治療痿證要單獨選取陽明經來治療（章次公先生在紅十字會治療痿證，使用大承氣湯以及鮮生地、玉竹、知母等藥物的重劑，五劑就痊癒了，當時協助診治的是盧扶搖。病人一開始兩腳不能移動，後來就能自己走動，竟然行走如常了）。

問道：「寸口脈搏跳動快，這個人咳嗽，口中反而有稠濁的唾液和涎沫，這是為什麼？」老師說：「這是肺痿的病。如果口中乾燥得發出辟辟聲，一咳嗽就感到胸中隱隱作痛，脈象反而滑而快，這是肺癰。咳嗽吐出膿血，脈象快而虛軟的是肺痿，脈象快而有力的的是肺癰。」

上文只舉出了肺痿的病因，但還沒有詳細說明肺臟燥熱的脈象和證狀是怎樣的。說「寸口脈數」，這是熱在肺臟。說「其人咳嗽」，這是氣機向上逆行。

脈搏跳動快而且氣機上逆，按理說病情應當會口乾舌燥，但口中反而有黏膩的稠濁唾液與涎沫，由此可見肺臟的津液被燥熱之氣蒸騰逼迫，全部化成了痰涎，所以可以斷定是肺痿。它與肺癰區別的地方，在於它的津液是隨著熱邪向外耗散，而不會內閉蓄積。

至於口中乾燥發出辟辟的聲音，乾咳沒有津液，每次咳嗽都感到胸中隱隱作痛，就可以斷定是肺癰。

「癰」就是「壅」的意思。因為這個病症是肺的絡脈被外邪阻塞，鬱積而產生熱，熱邪損傷血液，血液運行停滯，因而形成癰腫。風邪侵襲肺臟所以咳嗽。血液鬱結形成脹滿，所以胸中隱隱作痛。血絡阻塞則營分的熱度增高，所以脈象跳動快。肺中熱邪鬱結，血液腐敗，所以咳嗽吐出膿血。

總之，肺痿和肺癰，都起源於熱邪，只是有虛證和實證的區別。所以脈象跳動快是相似的，脈象浮而虛軟的是肺痿，脈象滑而有力的的是肺癰。

問道：「患了咳嗽氣逆的病，診脈時，根據什麼知道他是肺癰，應當會吐出膿血，一旦吐出就會死亡，他的脈象是像什麼樣子？」老師說：「寸口脈浮而數，脈浮表示有風邪，脈數表示有熱邪；脈浮就會出汗，脈數就會怕風。風邪侵入衛分，呼氣時風邪不能內入；熱邪深入營分，吸氣時熱邪不能外出。風邪損傷皮毛，熱邪損傷血脈。風邪留滯在肺，這個人就會咳嗽，口乾、氣喘、胸悶，咽喉乾燥卻不口渴，常常吐出稠濁的泡沫，時時發冷顫抖。熱邪所到之處，血液為之凝滯，蓄積結聚形成癰膿，吐出像米粥一樣的東西。在剛開始形成的時候還可以救治，膿瘍形成後就會死亡。」

咳嗽氣逆的症狀有痰飲引起的，有風邪引起的，有水氣引起的。之所以能確定是肺癰，必須要有特異的脈象和證狀。肺癰的死證，雖然是以吐出膿血為最後一步，但探究其最初的病因其實很輕微，考察仲景老師所舉的脈象和證狀，只是因為中風失治所致。

中風的證候，脈象浮，發熱，自發性出汗，怕冷，這是應該用桂枝湯來發散風邪的。

如今說「寸口脈浮而數，浮則為風，數則為熱，浮則汗出，數則惡風，風中於衛，呼氣不入，熱過於營，吸而不出」，這和「太陽中風，發熱，汗出，鼻鳴，乾嘔」的病人有什麼不同呢？如果早些用桂枝湯來發汗，理應不會有肺癰這種病。只是因為錯失了時機而沒有治療，導致風熱向內陷入肺臟，時間久了就逐漸形成了肺癰。

推究其原因，風邪損傷皮毛，就會向內留滯於肺；熱邪損傷肺的絡脈，就會轉變為咳嗽。只是初期出現口乾、氣喘、胸悶，咽喉乾燥卻不口渴，常常吐稠濁的泡沫，時時發冷顫抖。雖然不像前面提到的桂枝湯證，但如果能夠清燥救肺，這病還是比較容易痊癒的。

只是因為熱邪鬱結在肺臟，肺中的血絡凝結阻滯，像瘡瘍一樣。一開始因為血絡不通而疼痛，疼痛不止，於是就醞釀化熱成膿，吐出像米粥一樣的東西，這時內癰已經形成。開始發生的時候還有藥方可治，一旦膿潰，就萬無一失了。這就是肺癰的大致情況。

氣向上逆，面部浮腫，呼吸時聳動肩膀，脈象浮大，預後不良。如果再出現腹瀉，情況就更嚴重。

氣向上逆，喘息而且煩躁不安，這是肺脹，將要發展成風水病，用發汗的方法就可以痊癒。

腎臟不能攝納氣，氣就會向上衝逆；肺氣壅塞，氣也會向上衝逆。但是面部浮腫，顏色會萎黃而沒有光澤；呼吸時聳肩，氣息就會短促而不能舒展。加上浮大的脈象，這是陽氣將要從上部脫失了，所以說預後不良。

如果再添上腹瀉的症狀，那麼就是陽氣在上部脫失，陰液在下面枯竭了。這是因為肺腎兩虛而導致氣逆、難以醫治的情況。

至於喘息氣逆而且煩躁不安、脈象急數，這是肺的實證。而脹滿是因為風邪阻遏了太陽經的寒水之氣，使其不能向外到達皮毛的證候。

「將要發展成風水病」，是指風水還沒有完全形成。因為風水一旦形成，一定會導致全身都浮腫，而這個證候唯獨沒有全身浮腫，所以說發汗就能痊癒。

麻黃加朮湯、越婢湯、小青龍湯，都可以根據證狀斟酌選用。這是因為肺實證導致的氣逆，是比較容易治癒的。

肺痿病，吐出涎沫卻不咳嗽，病人也不口渴，一定會遺尿，小便次數多。之所以如此，是因為上焦虛弱，不能制約下焦的緣故。

這是肺中寒冷，一定會頭暈，口水唾液很多，用甘草乾薑湯來溫補它。如果服藥後口渴了，屬於消渴病。

甘草乾薑湯方：甘草（四兩，炙過），乾薑（二兩，炮製過）

以上兩味藥，切碎，用水三升，煮取一升五合，去掉藥渣，分兩次溫服。

「痿」這個字的意思就是枯萎，就像草木一樣，被烈日曝曬，就會乾燥枯萎；被水澤浸泡，就會腐爛枯萎。

本條所述，吐出涎沫而不口渴的肺痿，和上文提到的燥熱性肺痿，確實是不同的。

所謂的「不口渴就一定遺尿，小便次數多」，是因為上焦沒有陽氣，所以不能固攝水液。

氣有餘就是火，如果氣不能固攝水液，那麼可知肺中沒有熱邪。這樣看來，仲景老師所說的「肺中冷」，其實就是肺寒。頭暈是水氣向上冒，口水唾液很多，則是寒濕停滯在上焦。所以適宜用甘草乾薑湯來溫補它。

陳修園認為這個「冷」字是冷淡的意思，這種說法不可信從。不然的話，服藥後口渴的，為什麼會歸屬於燥熱的消渴病呢？由此可知，甘草乾薑湯這個方劑是專門為治療寒性肺痿而設立的。

再按《傷寒論·太陽篇》中，乾薑甘草湯是治療誤用桂枝湯發汗，損傷了脾陽，導致手足厥冷而設立的方劑。所以用乾薑甘草湯來恢復陽氣，服用後厥冷就會停止，手足就會溫暖。只是治療厥冷時乾薑的用量加倍，治療肺痿時甘草的用量加倍而已。這也是虛寒證用溫藥的明證（章次公說：這個方劑治療寒性肺痿，主要是為了升發脾臟的精華，向上滋養肺臟而設立的）。咳嗽氣向上逆，喉嚨裡發出像水雞叫的聲音，用射干麻黃湯主治。射干麻黃湯方

射干（三兩），麻黃、生薑（各四兩），細辛、紫菀、款冬花（各三兩），大棗（七枚），半夏（半升），五味子（半升）