痙濕暍病脈證治第二（1）

太陽病，有發燒、沒有汗、怕冷的症狀，稱為剛痙。太陽病，有發燒、出汗、但不怕冷的，稱為柔痙。

這兩條的解釋詳見《傷寒發微》。風寒從外侵迫，體內血熱亢盛，正氣與邪氣互相爭鬥，所以稱為剛痙。

出汗後體表疏鬆，正氣虛弱，無法與邪氣抗爭，所以稱為柔痙。

太陽病，有發燒的症狀，但脈象卻呈現沉細的，稱為痙病，屬於難以治療的狀況。

這一條出自《傷寒論》。大抵痙病是津液乾枯的證候。衛氣不能在體表協調運行，所以發燒。營氣在體內不足，所以脈象沉細。發燒是表面的陽氣，脈象沉細則是內在的虛寒。

體內陽氣不溫煦，那麼水寒之氣就不能轉化為正常的功能，這種情況應該用栝蔞桂枝湯來解表，再加入炮附子來溫暖體內。解釋詳見《傷寒發微》，這裡不再贅述。太陽病，如果發汗太過，就會導致痙病。

這一條出自《傷寒論》。解釋詳見《傷寒發微》，這裡不再贅述。所謂的風病，如果用了瀉下的方法就會變成痙病，如果再發汗，一定會出現身體拘攣、緊張的症狀。

關於風病，陳修園認為是發燒有汗的桂枝湯證，其實不是這樣的。

太陽病本來就有先用瀉下法沒治好，然後再用發汗法，導致表裡都虛弱，病人因而出現昏冒，最終自己出汗而解除的例子；也有瀉下後感覺氣往上衝，仍然適合用桂枝湯的；也有誤用下法變成痞證，或誤用下法變成結胸證的。

唯獨因發汗導致痙病的案例，在中風證中很少見到，所以所謂的風病，無疑是指風溫病。

風溫這種病，它的發病機理和中風相同，但它與中風的區別，只在於體內陰液不足，所以出現脈浮、自汗、心煩、腳抽筋的患者，不能給予桂枝湯，喝了湯藥就會出現四肢厥冷。

之所以如此，是因為他們的體表陽氣向外浮越，體內的陰液虛弱，陰不能維繫陽，一旦發汗，體內的陽氣就容易散失。但這還只是病情變化不太嚴重的情況。

更有脈象寸關尺三部都浮，自汗、身體沉重、呼吸有鼾聲、說話困難的證候。

一旦誤用下法，就會出現小便不利、眼睛直視、大小便失禁；如果用火攻的方法發汗，就會出現手腳抽搐、像驚風癲癇一樣。之所以如此，是因為體內陰液本來就虧虛，誤用下法會使在上部的津液向下流失，眼睛的脈絡因此得不到滋潤。用火攻則會使體內的津液被向外耗散，筋脈因此得不到滋潤。

津液本來就不足，又再進一步損耗它，風邪與燥氣就更沒有制約，所以從眼睛的脈絡，一直到四肢，沒有不發生拘急攣縮的，於是痙病就形成了。

不然，本篇中提到的出汗、發燒、不怕冷的柔痙，和傷寒溫病條文中提到的不怕冷，為何如此不謀而合呢？

由此可知，中風這個證候，如果津液充足，即使誤用發汗或瀉下，不一定會形成痙病。只有那些津液本來就虛弱的人，才免不了會得痙病。長瘡的人，即使身體疼痛，也不能用發汗的方法，如果發汗就會出現痙病。

這一條出自《傷寒論》太陽篇。人體的汗液，由衛氣作用排出體外的屬於水分，由營氣作用排出體外的屬於血分。身體疼痛，原本是因為寒邪凝結在肌肉皮膚之間，本該趕快發汗來解救體表。

唯獨長瘡的人，營分本來就虧虛，一旦發汗，血液會再次受到損傷，以至於不能營養筋脈，全身因而發生拘攣。這也是愛惜物品卻不顧忌會損傷器皿的過錯啊。

當病情發展到無從下手的時候，要緊的是用藥物薰洗，使邪氣從體表解除，而不應該任其疼痛。

例如浮萍、藁本、荊芥、薄荷、防風等藥材，都可以煎湯用來薰洗，只要能使身體稍微出汗，疼痛就會停止（詳情見《傷寒發微》）。

病人身體發熱但腳是冷的，頸項僵硬不柔軟，怕冷，有時頭部發熱，臉紅，眼睛紅，只有頭部搖動，突然牙關緊閉，背部向後彎曲的，這就是痙病。如果給他發汗，他的脈象會像蛇一樣蜿蜒扭曲。

這一條出自《傷寒論》本篇，但遺漏了後半節。從身體發熱到怕冷這段，是葛根湯的證候。

從有時頭部發熱到背部向後彎曲，是大承氣湯的證候（詳見《傷寒發微》）。只是「發其汗下」這幾個字，應該是有多餘的文字。

在痙病尚未形成之前，原本有屬於太陽病而應當發汗的情況，但若已傳變到陽明經，燥氣主事，一旦發汗，就會出現經脈僵硬拘急的現象，不應該有「寒濕相得，其表益虛，惡寒益甚」這幾句變化的描述，這幾句話似乎屬於濕證脫落的文字，不知道的人錯誤地把它們列在這裡。

陳修園明明知道這是陽邪主導，熱氣太盛灼傷筋脈，不應該有怕冷的症狀，卻還是含糊牽強地解釋，這也是他拘泥於古書的過錯啊。

我認為「若發其汗其脈如蛇」這句話，只承接了上面「時頭熱面赤」以下的病情來說的，並不是承接「身熱足寒」這個證候來說的。

《內經》說：「肝主管筋，肝藏血，血虛就會產生乾燥，那麼它的脈象就會表現為弦而緊急。」這就是後文所說的「直上下行」。發汗後，脈象像蛇一樣蜿蜒，這是肝臟的真臟脈出現了。

《五藏風寒積聚篇》所說的「肝的死脈，輕按感覺無力，重按就像繩索一樣不來回彈動，或者彎曲得像蛇一樣蠕動的是死證」，就是這個意思。

因為痙病的脈象本來就是弦而緊急的，再次發汗，就會使經脈更加乾燥，原本直上直下運行的弦脈，就會轉變為彎曲難以伸展的狀態。脈象尚且如此，筋脈也應該是這樣，身體的拘急攣縮就可想而知了。黃坤載認為這脈象就是直上直下運行，是不對的。

如果腹部突然脹大，是疾病將要解除的徵兆；如果脈象和從前一樣，以及脈象沉伏而弦的，是痙病（這一節是承接上一節說的。脈象和從前一樣，就是上面說的脈象像蛇一樣蜿蜒）。痙病的脈象，按壓時感覺緊繃如同琴弦，直上直下地運行。

痙病的形成，從太陽經開始，然後傳變到陽明經。太陽經的水氣，受到陽明燥氣的影響，陰液被消耗灼傷，筋脈於是變得乾燥。

但陽明經不從標本而從中氣來論治，偶爾也有轉入太陰經的情況，《傷寒論》太陽篇中「發汗後腹部脹滿，用厚朴生薑半夏甘草人參湯主治」，就是這種證候。

痙病本來是因為血少，主司統血的脾臟自然會虛弱，再用發汗的方法助長了虛弱的氣，病情於是轉入太陰經，出現腹部虛脹，病機從體表進入體內，筋脈不再受到灼傷，所以是疾病將要解除的徵兆。只是下文說脈象和從前一樣，反而又是沉伏而弦的，那就完全說不通了。脈象沉弦就不是彎曲像蛇行一樣了，怎麼能說和從前一樣呢？

我考證這裡的「反」字，應該是「及」字，是傳抄時寫錯的。脈象和從前一樣，就是上一節說的「彎曲得像蛇行一樣」。脈象沉弦，就是下一節說的「直上直下運行」。

其所以彎曲得像蛇一樣，是因為脈管中的營氣不足，出汗後陽氣突然張揚，氣想要運行而血液卻不聽從指揮。

之所以會直上直下運行，是因為血分熱度增高，脈道中的血流，突然擴張而不和諧。血少就會使筋脈乾燥，把活的生物的筋懸掛在風中就可以證明這一點。

熱血灼傷筋脈，筋也會突然收縮，把活的生物的肉丟進滾燙的油鍋裡就可以證明這一點。

所以痙病的發生，是由於筋脈受到灼傷，通過脈象來檢驗，沒有不知道的。血虛固然會傷害筋脈，血熱也會傷害筋脈。得了痙病，如果同時有艾灸後的瘡口，就難以治療。

痙病是風邪、燥邪傷害筋脈的證候。血虛不能滋養筋脈，再加上有灸瘡，如果這個證候是從中風傳變來的，就應該用栝蔞根來生津，用桂枝湯來發汗。但是又擔心犯了「瘡家」不能發汗的禁忌，所以說難以治療。只是體內的情況比體表更緊急，又不應該先治療灸瘡。

我個人認為，先用芍藥、甘草加入生地黃來舒緩筋脈，加入黃耆、防風來驅散風邪；外用年代久遠的石灰，用桐油調和，來清熱解毒並促進肌肉生長，這個病應該就會痊癒。

陳修園在《淺註》中說，借用風引湯，去掉一半的桂枝和乾薑，研磨成粉末後煮水服用，常常能夠見效。大概這個方子主要功效是清熱祛風，按照病情來考量，應當是可以使用的。

太陽病，症狀都具備了，身體僵硬，項背強直不柔和，脈象反而沉遲，這是痙病。用栝蔞桂枝湯來主治。以下是栝蔞桂枝湯的方劑。