藏府經絡先後病脈證第一（5）

前一節只提到寸口脈，如此便只有上部而沒有下部，脈象就像要垂落脫失一樣。那麼這裡所說的「脈脫」，應該是指沒有脈搏（無脈）的情況。陳修園認為是「脫換」的「脫」，這是不對的。

根據《傷寒論》所說：「下利厥冷而無脈，服用白通湯加豬膽汁。如果脈搏微弱而能持續出現的，就可存活；如果脈搏突然顯現出來的，就會死亡。」脈搏微弱而持續出現的，表示胃氣尚且存在，所以說病邪進入腸胃（腑）就會痊癒。

脈搏突然顯現出來的，是五臟的真臟脈顯現，所以說病邪侵入五臟就會死亡。這不只是針對某一種病來說，而是特別推廣來說明。譬如像浸淫瘡，是濕熱兼有毒邪的皮膚病。如果是天花（天痘）潰爛進入口中的就會死，梅毒瘡（廣瘡）進入口中的也會死。

至於小兒的天泡瘡、黃水瘡，沒有見過有從四肢流向口部的，大概也是體表疾病流出脂液水的，都通稱為「浸淫」罷了。病在體表的可以治療，侵入體內就會死亡。以傷寒病來說，病在三陽經的可以治療，病入三陰經的就難以治療。

以癰疽來說，則腫脹疼痛、顏色紅潤的可以治療；而平坦下陷、顏色發白、不太疼痛的難以治療。所以老師說各種疾病都是這樣（的道理）。

問道：「所謂的陽病有十八種，這是什麼意思呢？」老師回答說：「頭痛、項強、腰痛、脊痛、臂痛、腳抽掣疼痛。」又問：「陰病有十八種，這是什麼意思呢？」老師回答說：「咳嗽、氣逆上衝、氣喘、呃逆、噎膈、腸鳴、脹滿、心痛、拘攣緊急。五臟的病各自有十八種，合起來總共是九十種病。人身上又有六種微病，每一種微病又有十八種變化，合起來總共是一百零八種病。五勞、七傷、六極以及婦人的三十六種病，不包括在這些數目裡面。清輕的邪氣容易停留在人體上部，重濁的邪氣容易停留在人體下部。大的邪氣容易侵犯人體外部（表），小的邪氣容易侵犯人體內部（裡）。飲食不節所產生的邪氣，從口進入的，就是宿食。五種邪氣侵犯人體，各自有一定的規律和法則。風邪容易在人體前方（午前）侵犯，寒邪容易在人體後方（午後）侵犯，濕邪容易損傷人體下部，霧邪容易損傷人體上部。風邪會使脈象浮緩，寒邪會使脈象緊急，霧邪會損傷皮膚腠理，濕邪會流注於關節，飲食不節會損傷脾胃，極度的寒氣會損傷經脈，極度的熱氣會損傷絡脈。」

治療疾病應該以明白病理為首要任務。假如病理不明白，只是死守著現成的方劑，那麼即使是同一種病證，也會有適合於那個人而不適合於這個人的情況。

那麼「陽病十八」這一節，應當是針對那些拘泥守著成方來治病的人所說的。然而疾病的變化證候雖然很多，又怎麼可以拘泥於「十八」這個數字呢？

陽病十八種，陰病十八種，五臟的病又各自有十八種，六種微病又有十八種變化，這讓學習的人在這裡感到迷惑，一無所獲，就像要渡過大河卻看不到岸邊渡口一樣，最終導致臨證時不敢用藥，在歧路上徘徊，不知道該歸向何處，這也可以說是仲景老師的過失吧。只是善於讀書的人，正不應該因為文辭而妨礙了對義理的理解。現在我姑且就他所列舉的病名來解釋說明，有疑惑的地方就暫且保留。

病在人體外部屬陽。寒邪侵襲體表，體溫鬱積而不能向外散發，那麼陽熱之氣就會向上衝逆而導致頭痛。風邪侵入腦部，鬱積而不能宣散，就會導致頭痛。腸胃不通暢，燥熱之氣向上進入腦部，就會導致頭痛。瘧疾發熱，血氣上湧進入腦部，就會導致頭痛。又有氣機挾帶鬱熱的血氣侵犯腦部，也會導致頭痛。頭痛這個症狀相同，但造成頭痛的原因卻不相同。

項部是足太陽膀胱經脈從腦部發出向下行走的道路。如果風寒從外部束縛，體內的熱血與之抵抗，導致脈管脹滿而奮起緊張，項部就會因此僵硬疼痛。如果寒氣凝結在太陽經脈，發展成腦疽（生於腦後的癰疽），那麼項部也會僵硬疼痛。項部僵硬疼痛的症狀相同，但造成僵硬疼痛的原因卻不同。

腰部是足少陰腎經所屬的寒水之臟（腎），向下連接輸尿管而將水液輸入膀胱。如果寒濕之邪在體內阻滯，導致三焦的水道不通暢，就會發生腰痛。用力過猛舉起重物，氣機阻滯在脅下，也會發生腰痛。出汗後又受到寒冷侵襲，時間久了形成「腎著」病，就會導致腰部以下發冷疼痛。腰痛的症狀相同，但造成腰痛的原因卻不同。

足太陽膀胱經的經絡，沿著脊柱兩旁行至腰部中央，而脊髓則屬於督脈。如果寒邪侵襲體表，經絡不舒暢，就會導致背脊疼痛。如果用力過度或房事不節，損傷了督脈，也會導致背脊疼痛。背脊疼痛的症狀相同，但造成背脊疼痛的原因卻不同。

四肢是諸陽經脈的根本。如果濕邪流注於關節，就會導致臂部、腳部抽掣疼痛。如果風邪侵襲四肢末端，導致四肢不能正常活動，臂部、腳部也會抽掣疼痛。如果血液不足以滋養筋脈，導致筋絡僵硬攣急，臂部、腳部也會抽掣疼痛。除此之外，還有肢體關節疼痛、腳部腫脹得像要脫落一樣的歷節病。

陽明經有燥熱實邪，損傷了它的支脈，就會導致右側大腿牽引膝蓋外側邊緣而疼痛。寒濕之邪侵蝕筋脈，會導致大腿內側肌肉疼痛。抽掣疼痛的症狀相同，但造成抽掣疼痛的原因卻不同。

又有腳氣病表現為腫脹疼痛的，疼痛時伴有腹中麻木的感覺，這屬於血分病，適合用四物湯加入生附子、牛膝、防己、吳茱萸、木瓜來治療。如果表現為腹中急劇疼痛的，這屬於氣分病，適合用雞鳴散來治療。

又有因為血絡不通，導致腳部攣急抽筋的，適合用芍藥甘草湯來治療。有因為腸道乾燥燥熱損傷了筋脈，而導致腳部攣急抽筋的，適合用大承氣湯來治療。這又是腳部疾病的不同之處。既然如此，那麼所謂「陽病十八」，只是舉出多數的情況來說罷了。

病在體內臟腑屬陰。風邪損傷肺部就會咳嗽，胸膈間有支飲就會咳嗽，腸中的燥熱之氣侵犯肺部也會咳嗽，咳嗽本來就不一定相同。濃稠的痰液停留在胃脘部，不能一下子嘔吐出來，就會導致氣逆上衝。水飲痰濁停留在心下胃脘部，使得陽氣想要上升卻無法上升，也會導致氣逆上衝。氣逆上衝本來就不同。寒邪束縛體表的陽氣，體外無法出汗就會氣喘。元氣虛弱於下，腎臟不能攝納肺氣，也會氣喘。氣喘本來就不一定相同。

呃逆的病症，有屬於胃氣虛寒的，有屬於大腸腑氣停滯不通，以及膀胱小便不利的，所以呃逆本來就不同。

「咽」字應當是「噎」字。老年人，血氣都虧損，有食物還沒進入胃中，就梗在胸膈之間而無法下嚥的情況。又有噎膈的病症，食物已經進入胃中，卻又覺得梗塞而無法下行。這是噎膈又有不同情況。水濕之邪進入腸道，導致腹瀉不止，就會發生腸鳴。痰飲導致的疾病，水液進入腸道之間，也會腸鳴。虛勞的人，也會腸鳴。這是腸鳴又有不同情況。太陰脾有寒濕，就會腹中脹滿。虛弱的氣機停滯阻隔，就會腹中脹滿。水液結聚在膀胱，就會小腹脹滿。宿食不消化，就會腹中脹滿。血液結聚在子宮（胞門），就會小腹脹痛。這是脹滿又有不同情況。長期從事彎腰駝背的工作，導致胸中的陽氣閉塞不通，就會心痛牽引到背部。

陰寒之邪凝結在胸膈，也會導致心痛牽引到背部，或者背痛牽引到心臟，這是心痛又有不同情況。

虛勞的人如果輸尿管不通暢，小便不順利並且伴有腰痛的，小腹部就會因此感到拘攣緊急。如果用瀉下法之後又發汗，導致津液虧耗，那麼筋脈也會因此拘攣緊急。這是拘急又有不同情況。既然如此，那麼所謂「陰病十八」，也是舉出多數的情況來說罷了。

至於五臟的病，散見在《內經》以及華佗（元化）《中藏經》裡面的，多得不勝枚舉。這裡只就本書（《金匱要略》）中所記載的來說。

例如：肺痿、肺癰、肺脹、肺中風、肺中寒、肺飲、肺水。這些是屬於肺的病，是可以知道的。

例如：肝中風、肝中寒、肝著、肝乘脾、肝乘肺、肝虛、肝實。這些是屬於肝的病，是可以知道的。

例如：心中風、心中寒、心中痛、心下痞、心下悸、心煩、心傷。這些是屬於心的病，是可以知道的。

例如：脾中風、脾約、脾水。這些是屬於脾的病，是可以知道的。

例如：腎著、水在腎、奔豚。這些是屬於腎的病，是可以知道的。

穀癉（因飲食引起的黃疸）、宿食、嘔吐、呃逆、反胃、消渴、不能進食、吃完就吐，這些是屬於胃的病。

腸道壅塞、腹瀉完穀不化、大便不通、大便解膿血，這些是屬於腸的病。脅下疼痛、小便不順利、遺尿，這些是屬於三焦的病。感受寒邪則肛門重墜而便血，感受熱邪則變成痔瘡，這些是屬於小腸的病。嘔吐、口苦、耳聾、腹瀉排出純青色的糞便，這些是屬於膽的病。

膀胱沒有單獨的專有病名，它的功能常常與三焦相互出入關聯。以上這些是屬於六腑的病，是可以知道的。

既然如此，那麼說五臟的病各自有十八種，合起來是九十種；加上六種微病各有十八種變化，合起來是一百零八種病。這大概不過是告訴人們，病雖然出自同一經脈，但其寒熱虛實的不同情況，占大多數，不應當拘泥於固定的成法來治療罷了。

如果不是這樣，疾病的變化證候千頭萬緒，全都用「十八」這個數字來限制它，並且說絕對沒有增減，有這樣的道理嗎？

根據後面文章提到五勞、七傷、六極，以及婦人三十六種病，都不在這些數目之中，就可以明白作者立論的宗旨，是在於強調「多數」，而不在於一個固定的數字。從這裡以下，大致來分析疾病的來源。風露侵襲人體，挾帶著高空寒冷的氣，所以清輕的邪氣停留在上部。濕熱之氣蘊積蒸騰，挾帶著地中的水氣上升，所以重濁的邪氣停留在下部。六氣（風寒暑濕燥火）侵犯人體，從皮毛開始，所以大的邪氣侵犯體表。人體氣血先虛弱，邪氣才會乘虛而入，所以小的邪氣侵犯體內。「漀」就是「穀」字，是傳抄的人寫錯了。 「飪」字原本寫作「飥」，是餅的意思。由穀物餅食所產生的邪氣，從口進入的，就是宿食。這是因為胃中的膽汁、胰液不足，消化的功能薄弱了。

說：「五種邪氣侵犯人體，各自有一定的規律法則」，這是說邪氣侵犯人體，各自有其不變更的法則。

風邪是屬於陽的邪氣，從上午九點到下午三點（巳時至未時），是陽氣正旺盛的時候，所以風邪容易在午前（前半日）侵犯人體。

寒邪是屬於陰的邪氣，從下午三點到晚上九點（申時至戌時），是陰寒之氣開始出現的時候，所以寒邪容易在傍晚侵犯人體。濕邪從地面上升，所以容易侵犯人體下部，腳部先受到侵襲。霧氣飄散在空中，所以容易侵犯人體上部，頭部先受到侵襲。感受風邪脈象浮而緩，是體表腠理疏鬆的緣故。感受寒邪脈象浮而緊急，是體表腠理緊實的緣故。霧邪損傷皮膚腠理，就會產生癬疥。濕邪流注於關節，就會導致歷節病。飲食不節損傷脾胃，就會發生腹痛。極度的寒氣損傷經脈，項部和背部就會因此疼痛。極度的熱氣損傷絡脈，不是發生嘔吐、鼻出血，就是大便解膿血。從這些就可以認識到辨證的大綱領了。

問道：「疾病有急需救治裡證和救治表證的情況，這是什麼意思呢？」老師回答說：「病人本來有病，醫生卻用了瀉下的方法治療，隨後病人連續不斷地腹瀉，排出未消化的食物（完穀不化），同時身體仍然感到疼痛，這種情況應該趕快救治裡證。等到後來身體疼痛，但大小便已經恢復正常，就可以趕快救治表證了。」

以下這兩節，都是針對治療疾病的緩急先後來論述的。治病的大原則，固然應當先治表證，後治裡證，就如同《傷寒論》所說，太陽表證還沒有解除，同時陽明已經化燥成裡實，應當先治療表證，然後再攻治裡證，這是常規的治法。

至於太陽表證失去了發汗解表的機會，一旦被醫生錯誤地使用了瀉下法，體表的汗液反而內陷入裡，於是導致水濕之邪衝擊中焦胃脘，直接下注到小腸、大腸，甚至到了腹瀉完穀不化的地步。在這個時候，水寒濕氣內陷，中焦的陽氣瀕臨斷絕，危險就在片刻之間。

雖然有身體疼痛、應當發汗的太陽表證存在，也正應該把這個（解表）放到後面去考慮，而趕快溫補病人的裡證（中焦陽氣）。

就好像照顧病人的人，忽然聽到廚房（竈下）失火了，勢必會氣喘吁吁地跑去救火。他當時的心裡，並不是不愛護病人，而是因為有比照顧病人更緊急的事情（需要先處理）啊。

如果體內臟腑沒有病，只有身體疼痛的表證，那麼用一次發汗的方法就可以立刻痊癒，不需要再反覆考慮了（這一條見於《傷寒論》）。

如果患了長期的慢性病（痼疾），又加上新發生的急病（卒病），應當先治療新發生的急病，然後再治療其長期的慢性病。