少陰篇（8）

少陰病出現手足冰冷，原本就是屬於水寒血敗的證候，所以會伴隨有怕冷、蜷縮著身體、腹部疼痛、腹瀉等各種兼證。

如果只有四肢冰冷，卻沒有怕冷、蜷臥、腹痛、腹瀉等症狀，那麼可以肯定這並非水寒血敗所致，所以不宜使用四逆湯這種辛溫的方劑，而適合用四逆散來疏通疏泄。

之所以如此，是因為雖然「陽氣無法到達四肢」這個現象相同，但造成陽氣無法到達四肢的原因卻不一樣。胃是產生血液的根本，並且主管四肢的活動。

水寒導致血液腐敗，所以血液中的溫度無法到達四肢，因而手足冰冷。

濕痰和食物停滯相互阻滯在中脘部位，所以血液中的溫度無法到達四肢，手腳也會出現冰冷的現象。

只要看四逆散的方義就能明白，它只在用甘草這一點上與四逆湯相同，其餘則用枳實來去除濕痰和宿食的互相阻滯，用柴胡來解除表證，用芍藥來疏通瘀血；只要體內沒有阻滯的氣機，體表沒有無法到達的熱血，那麼手腳自然就溫和了。這就是四逆散所以被稱為引導積滯、調和營血的標準方劑的原因。

只有兼有咳嗽的，要加五味子、乾薑，這和治療痰飲使用苓甘五味薑辛湯的道理相同。小便不暢通的，要加茯苓，這和用五苓散的道理相同。只有腹瀉且心悸的，則要加桂枝，這是用來通達心陽。腹部疼痛的，要加一枚熟附子，這是用來溫暖裡陽。

肺與大腸互為表裡，肺氣如果在上方阻塞，那麼大腸就會在下方壅塞停滯，而出現腹瀉且肛門有沉重下墜感；這就好比把一根中通的管子放在水盂裡，用一根手指按住管子上端，水就一滴也流不出來；拿開手指，水就自然流洩出來了。

對於腹瀉且肛門沉重下墜的，要在四逆散中重用薤白，這和治療胸痹使用栝蔞薤白湯的道理相同，都是為了通達陽氣而使肺氣得以舒暢。

肺氣在上方通暢了，大腸自然在下方通達。如果誤認為是寒濕引起的腹瀉而用四逆湯，誤認為是濕熱引起的腹瀉而用白頭翁湯，誤認為是宿食停滯而用承氣湯，那麼肛門下墜沉重的問題就更難醫治了。

少陰病，出現腹瀉，經過六七天，又咳嗽、嘔吐、口渴、心中煩躁不能安眠的，用豬苓湯主治。

少陰病，腹瀉持續到六七天，正是陰氣將盡、陽氣回覆的時機。陽氣回復，那麼病機應當轉向陽明，這就是所謂的「少陰脈弱於趺陽脈」才是順證。

根據《陽明篇》，體表有浮熱，體內又有水濕蘊積，就會出現口渴想喝水、小便不暢通的證候，所以設立了豬苓湯這個方劑來治療，用來疏導水邪並清解血熱。

現在腹瀉還沒停止，又出現了咳嗽和嘔吐的兼證，這就是水濕在體內蘊積的表現，和《陽明篇》中小便不順暢的道理相同。

口渴、心煩、睡不著，這是熱邪在血分的表現，和《陽明篇》中口渴想喝水的道理相同（這裡的飲水是指喝冷水）。

更何況心煩失眠，更是濕熱之邪留滯在營分的明確證據，這就是為什麼適合用豬苓湯的原因。在豬苓湯的方劑中，所以要重用阿膠啊。

少陰病，得了兩三天，出現口乾舌燥、咽喉乾燥的，應當趕快用瀉法，適合用大承氣湯。

少陰病，自發性地腹瀉清水，顏色完全是青色的，胃脘部必定疼痛，且口乾舌燥的，應當趕快用瀉法，適合用大承氣湯。

少陰病，到了六七天，腹部脹滿又不排便的，應當趕快用瀉法，適合用大承氣湯。

少陰病的證候，大多是死於陰寒，而不是死於陽熱，所以黃坤載用「少陰脈弱於趺陽脈才是順證」來解釋全篇的主要精神，見解非常高。

三個急下證，雖然也是因為陽氣過亢造成的，但終究不同於只有陰氣沒有陽氣的危證，讓人束手無策，所以我從與陽明相關的角度，來申論黃氏沒有說盡的道理。

口乾舌燥咽喉乾燥應當趕快瀉下的原因，是因為口和咽喉是飲食進入胃的門戶。胃中燥熱結實，強悍的熱氣向上衝到咽喉，那麼水的上游源頭先枯竭了，下游也將會乾涸。口乾舌燥咽喉乾燥之所以應該趕快瀉下，就是這個道理。

「自發性地腹瀉清水，顏色完全是青色的，胃脘部疼痛，口乾舌燥」，其病機也出自於胃。

胃中的陽熱，挾帶著胃底部的膽汁向下陷，就會導致胃液枯竭而胃的上口乾燥，所以胃脘部必定會疼痛。

口乾舌燥的，舌苔會是黃色乾燥的，或是焦黃色的，而且全身的津液都將要枯竭了。這種腹瀉完全青色，是由於膽汁和胃液一同枯竭所致，之所以應該趕快瀉下，就是這個道理。

「到了六七天，腹部脹滿又不排便」，不只是胃乾燥，連大腸也乾燥了。曾見過不排便的人，小便有時會短少、色紅且疼痛，腎陰因為腸道乾燥而枯竭。腹部脹滿不排便之所以應該趕快瀉下，就是這個道理。

唯獨奇怪現在的醫家，遇到口乾舌燥咽喉乾燥的，就使用生地、石斛、天花粉。

遇到腹部脹滿不排便的，就使用五仁、肉蓯蓉、蜂蜜，期望能清熱滋養陰液，結果導致陰液枯竭，最終無法救治，真是令人痛心啊。少陰病，脈象沉的，應當趕快用溫法，適合用四逆湯。

四逆湯方：甘草（二兩）、乾薑（一兩半）、附子（一枚，生的）。

以上三味藥，用水三升，煮取一升二合，去掉藥渣，分兩次溫服。

少陰這個病，是水寒血敗，前面已經多次說過了。脈象沉，就是血分有寒。血分有寒在體內，那麼皮膚、肌肉之間的組織液就會浸潤積聚，更加無法轉化為氣外出，導致體表與體內都寒冷。

即將死亡的人，之所以全身呈現青紫色，是因為體溫先喪失，而溫熱的血液先壞死了（現在的人動不動就說是發斑傷寒的危重證候，卻不知道如果早點使用溫熱藥物，原本不必出現這種現象）。

仔細玩味「趕快用溫法」這三個字，就可以知道生死之間的關鍵，相差極其微小，不容有一絲差錯。

四逆湯使用一枚生附子，如果害怕生附子藥性猛烈，而改用熟附子；害怕乾薑辛辣燥熱，而改用炮薑，那就沒有用了。

少陰病，飲食一入口就吐出來，心裡覺得噁心想吐，卻又吐不出來。

剛開始得病時，手腳冰冷，脈象弦而遲的，這是胸中有實邪堵塞，不能用瀉下法，應當用催吐法治療。

如果橫膈之上有寒飲停留，導致乾嘔的，不能用催吐法，應當用溫法治療，適合用四逆湯。

飲食一入口就吐，有一種情況是腸胃阻塞不通，同時熱痰向上衝逆，按治療法則應當用瀉下法，這是《金匱》中大黃甘草湯的證候。只有腸胃沒有實邪而只是氣逆上衝到橫膈的，就不在應該用瀉下法的範圍內。

所謂的「心裡覺得噁心想吐」，就像水快要沸騰時，鍋底不時冒出一個小水泡，氣向上衝逆的程度不厲害，所以想吐卻又吐不出來（現在的人稱之為「泛惡」）。剛得病時手腳冰冷，就可以知道是中焦的陽氣無法通達。

脈象弦表示有水飲，脈遲則表示有寒，寒水停留在心下部位，所以稱之為「胸中實」，這和《太陽篇》中「氣上衝咽喉，呼吸困難」的病症是同一個類型。

那裡說「胸有寒」，是指水氣停留在心下，所以適合用瓜蒂散來催吐。

這裡說「胸中實」，也是指心下有水氣，所以也適合用瓜蒂散來催吐。

仲景老師之所以沒有在這裡列出方劑治療，是因為這一節主要是為了說明少陰寒證不能用吐法而應該用溫法的道理，只是借用「不能用瀉下法而應該用吐法」這個例子來說明這個原則罷了。

只有橫膈之上有寒飲而導致乾嘔，其方劑治療似乎應當是半夏乾薑散，病情輕微的就用小半夏加茯苓湯。

仲景老師卻說要用四逆湯，根據《金匱》所說：「嘔吐而脈象虛弱，小便反而通利，身上有輕微發熱，卻出現四肢冰冷現象的，是難治之證。用四逆湯主治。」少陰病本身的證候，脈象必定是微細的，四肢必定是冰冷的，這是水寒血冷，和《金匱》所說的脈象虛弱、出現四肢冰冷的情況相似，而且都是陰邪向上衝逆的危險證候，所以也適合用四逆湯。

少陰病，腹瀉，脈象微而澀，嘔吐且出汗，一定會頻繁地上廁所，但反而排便量很少的，應當溫暖他的下部，用灸法來治療。（此條經過訂正）

「少陰病，腹瀉，脈象微而澀」，這是因為體內水分太多，血液的溫度受到寒水的壓迫而顯得更加低弱，這本來是四逆湯的證候。

如果又嘔吐、出汗，這是肺胃之氣在上方疏泄，那麼小腸、大腸裡的積滯穢物，必然會因為上部的開洩而一下子向下墜落，所以知道一定會頻繁地上廁所。

因為一嘔吐就會出汗，汗一洩出就排便一次，汗再出就排便第二次，所以說：「一定會頻繁地上廁所。」但反而排便量很少，這是因為浮越的陽氣在上方，吸引了大腸的水液，導致無法向下排泄。

如此看來，原文「當溫其上」的「上」字，應當是「下」字的筆誤，所灸的部位必定是足少陰腎經的太谿穴、三陰交等穴位。

因為溫暖下部可以收斂散失的陽氣，同時也能溫暖體內虛寒的部位。

否則，嘔吐且出汗，正苦惱於浮陽在上，卻又去溫暖上部以助長它的氣焰，稍微懂得醫理的人都不會這樣做，怎麼可以這樣誣衊仲景老師呢？