陽明篇（23）

少陽這一經脈，主管疏泄的功能有兩個方面。一個是手少陽三焦經，上焦和中焦屬於淋巴系統，因此負責排泄汗液。

下焦歸屬於腎與膀胱，因此能疏通調節水液運行，所以古人稱少陰是寒水的臟器。

另一個是足少陽膽經，膽附著在肝葉之中，和胃處在同一個區域，位於胃的右邊，並且膽管注入十二指腸的開口處，與胃底部相連。

膽汁幫助消化溶解水穀，實際上是從胃底部的幽門滲入，而十二指腸必定會先接受它。

陽明與少陽同時發病，一定會自行腹瀉的原因，是胃底部的膽汁，混和了胃中積滯的腐穢，向下泄出所致。

少陰篇中提到「少陰病，自行腹瀉，排泄清澈水樣且顏色純青」的，就是這種證候。顏色純青是膽汁的顏色，膽主管疏泄，所以一定會自行腹瀉。

如果脈象沒有被剋制的表現，就是順證，這是因為只看見弦急、滑數的脈象，而沒有出現少陰的微細脈，這仍然屬於少陽、陽明的正常脈象。

少陰脈（較弱）被趺陽脈（較強）所制是順證，若是趺陽脈被少陰脈所制則是逆證，這是因為體內水寒而中焦陽氣衰敗的緣故。

再者，少陽脈被趺陽脈所制是順證，若是趺陽脈被少陽脈所制則是逆證，這是因為中焦之氣不和，導致膽火上逆的緣故。

只有脈象滑而數，才是陽明的正常脈象，並且沒有出現少陽的弦急脈，也沒有出現少陰的微細脈，這就是體內有宿食的脈象。

《金匱要略》說：「腹瀉而脈象滑的，應當有需要去除的積滯，用大承氣湯主治。」這就是脈象沒有被剋制的說法。

病人沒有明顯的表證或裡證，發熱持續了七八天，即使脈象浮數，也可以用瀉下的方法治療。

假設已經用過瀉下法，但脈數仍然沒有解除，體內的邪熱結合，導致消化力強、容易飢餓，甚至到了六七天都不排便的，這是體內有瘀血。適宜用抵當湯治療。

發熱、汗出多是陽明的表證，腹部脹滿疼痛是陽明的裡證，這些是容易辨別的。只有那些不呈現明顯表證或裡證的情況，最難分辨。前面在「三急下」的第一個證候中，已經明確舉出了例子。

發熱七八天，已經在太陽病傳變到陽明病的期間內，脈象雖然浮數，依照治療法則是可以攻下的，之所以這樣，是因為熱邪若在腸胃，病勢反而較緩慢；熱邪若在氣分，病勢反而更急迫。

急下證中，因為熱邪衝擊腦部導致眼睛視物不清的，都是由於氣分上逆所造成的。

只有脈象浮數，本來屬於表熱，現在用瀉下法之後，浮脈消失了但數脈仍然不解，陽熱之邪聚集在胃脘部，就會出現消化力強、容易飢餓，甚至六七天不大便的情況。

假設病人兩腳無力，這就是因肺熱導致肺葉乾枯萎縮的痿躄病，仍然適宜用大承氣湯治療（這種證候我多次見過）。

如果病人能進食、知道飢餓，卻不排便，而且只見到少腹部脹滿，按壓時感覺堅硬，脈象滑而數的，這就是蓄血症。我在斜橋治療一位姓汪的病人時親眼見過這種情況。

我起初用桃核承氣湯來瀉下，排出的大便呈紫黑色，少腹部雖然變軟了但脹滿還沒減輕，後來改用大黃蟅蟲丸，很長時間才痊癒，才知道張仲景老師的抵當湯這個方劑治療方法是不可更改的。

世上有畏懼方劑藥性猛峻而改用輕劑的人，請把這個案例當作前車之鑑。如果脈數沒有解除而腹瀉卻不止，必定會因挾帶熱邪而導致排便帶有膿血。

這段承接上一節，進一步闡述脈數沒有解除所導致的變證。脈數表示有熱邪，《金匱要略》說：「腹瀉而脈數，脈數並且口渴的，會自行痊癒。假如沒有好轉，必定會排便帶有膿血。」之所以如此，是因為熱邪鬱結在體內，必定會損傷血分。

假設沒有腹瀉，就會損傷到子宮中的血海，而形成少腹部堅硬脹滿的蓄血證。

如果腹瀉不止，時間長了必定會排便帶有膿血（近代人稱之為赤白痢），這種腹瀉也屬於熱證。

我治療赤白痢疾，按壓病人腹部時疼痛加劇的，大多用大承氣湯取得效果，偶爾也有轉變為寒證而用四逆湯、理中湯取得效果的。

常常用到附子、乾薑達四五錢，只有這種證候喜歡被按壓，按壓時就不覺得痛，其脈象必定是沉遲的，而不會出現浮數脈，如果用白頭翁湯治療大多會死亡。

這是因為疾病的傳變，迅速且變化萬端，恐怕不能固執拘泥、不知變通（《金匱要略》原本就有桃花湯的方劑治療，用來去除濕邪、調和中焦）。

另外，按照西醫的觀點，將傷寒第一期稱為腸窒扶斯（傷寒症），這是太陽病失於解表，病邪內傳陽明所形成的燥屎證（也就是大承氣湯證）。

嚴重的會導致腸出血，也就是腹瀉排出紅色糞便的情況（屬於熱證的是承氣湯證，屬於寒證的是四逆湯證），並且他們認為傷寒桿菌喜歡寄居在腸道內，這是一個很大的錯誤。

中醫向來沒有病菌的說法，但治療方法常常在病邪還在肌膚表面時，就先使用發汗法，一旦出汗之後，疾病的關鍵就解除了，可見即使一開始有病菌，它也絕不寄居在腸道之間，而是寄居在汗孔，所以能夠在開泄肌膚表面時，通過一次發汗就將其排泄殆盡。

正因為錯過了發汗解表的時機，原本在汗孔中的桿菌，逐漸進入血絡，再從血絡逐漸進入腸道，於是才出現了腸出血的證候。張隱庵認為這一條所說的「協熱」，是指協同經脈中的熱；「便膿血」，是指經脈中的血液腐敗化為膿。雖然是基於虛理推測，但對於病理來說，大體上是沒有錯誤的。

傷寒病，發汗之後，身體和眼睛都變黃了，之所以如此，是因為體內有寒濕之邪沒有解除的緣故。認為這種情況不可以用瀉下法，而應該從治療寒濕的方向去尋找方法。

傷寒這種病，有用火法強迫發汗，損傷了血液，使得血色顯現在皮膚外部，導致身體發黃的情況。

有陽明燥結已經形成，但太陰的濕邪尚未化解，濕熱內蘊而導致發黃的情況。

有膽汁向外溢出，鬱積在皮膚與筋膜之間，而患陽性熱證但無實邪的發黃情況。有無汗、小便不暢，而形成水濕內蘊的發黃情況。

總之，沒有在發汗之後，反而出現身體和眼睛都發黃的，這是因為陽明病尚未形成，必定是由胃中的陽熱逼迫水液化為汗液，之後胃中才會轉變為乾燥，所以發熱、出汗多屬於陽明病。

那些上焦膈膜中沒有化作汗液的津液，就變成了痰涎，所以很想嘔吐，也屬於陽明病。先是濕邪而後化燥，所以陽明的中氣反而表現為太陰的寒濕。

發汗之後，本來不應該發黃，之所以會發黃，必定是由於發汗之後小便不暢通。

太陰篇說：「脈象浮而緩，手腳自己溫熱的，屬於太陰病。如果小便能夠自行通暢，就不會發黃。」如此看來，張仲景老師在本條所說的「因為寒濕在體內沒有解除」，指的就是小便不暢通的說法。

寒濕在體內，還沒有化燥，無論是大承氣湯、小承氣湯或調胃承氣湯都不能使用，就連麻仁丸也在禁用之列。脈象浮的，適宜用麻黃加朮湯。脈象浮、身體感覺沉重的，適宜用防己黃耆湯。水氣在皮膚之中的，適宜用白朮附子湯。這就是所謂的從治療寒濕的方向去尋求方法。

傷寒病，到了七八天，身體發黃像橘子的顏色，小便不暢，腹部輕微脹滿的，用茵陳蒿湯主治。