陽明篇（18）

吳又可《溫疫論》每言「溫病下後不妨再下」，此深明仲師之旨，而高出於吳鞠通、王孟英者也。

夫下後心中懊憹而煩，果屬虛煩，直梔子鼓湯證耳。

設胃中燥屎未盡，其脈必實，且日久必發譫語，此當仍用大承氣湯以攻之。

但腹見微滿，雖大便不行，不過燥屎結於直腸之內，以上仍屬溏薄，要不過脾約麻仁丸證。

若辨證不精，正恐一下之後，溏泄不已，浸成寒濕之變，故仲師於下後再下，必詳加審辨，而吳又可之說，抑又未為通論矣。

病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。

不大便五六日，有因津液內竭者，有因水濕內壅者，未可定為燥屎也。

大腸自右至左，環出小腸之上，而適當臍之部分，故繞臍痛為病在大腸。煩者心煩，即上所謂心中懊憹而煩也。燥者口燥，即上所謂口乾舌燥也。

斯二者，皆陽明病的證，然必以發作有時為驗者，一為日中陽氣極盛之時，一為日晡所陽衰之時，但陽盛之時而煩燥始劇，則胃中陽熱猶輕，惟日晡陽衰之時，而陽熱與陰氣相抗，胃中陽熱乃熾，故仲師以日晡所劇者屬陽明，此與寒證日中而劇者，可為對照（予嘗治崇明黃生元龍寒飲，日中形寒吐酸，用重劑小青龍湯而愈，可以證明病氣與天時之反抗）。

故日哺所而煩燥加劇，胃中必無津液，不能由小腸滋溉大腸，而腸中必有燥屎，此即五六日不大便之由。

愚按上節「若有燥屎者，宜大承氣湯」二語，即為此節說法。

蓋上節不過辨其可攻與否，原不必另出方治也。

病人煩熱，汗出則解。又如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。脈實者宜下之，脈虛浮者宜發汗。下之與大承氣湯，發汗宜桂枝湯。

病人煩熱，汗出即解，如瘧狀者，太陽陽明並有之。

太陽篇云：「太陽病，得之八九日，發熱惡寒，熱多寒少，一日二三度發，面有熱色，無汗而身癢者，桂枝麻黃各半湯證也。」又云：「服桂枝湯大汗出，形似瘧，日再發者，汗出必解。此桂枝二麻黃一湯證也。」若日晡所發熱，則屬陽明。陽明之病，日晡所發熱有二因。

一由陽衰陰盛，地中水蒸氣上出之時，病氣與之反抗。

一由日暮之時，草木發出炭氣，病氣與之化合，惟與水蒸氣反抗者，不必見譫語，與草木炭氣化合者，必有譫語，為其昏氣重也。

故同一日哺所潮熱，而有胃中燥實與不燥實之別，見證同而治法不同，皆當決之於脈。

脈滑大而堅實，則為大承氣證，若脈但緩而不實，則為桂枝湯證。

仲師言浮虛者，不過對上脈實言之，非虛弱之虛也。

獨怪近人遇「時以汗解，時復發熱」之證，不問太陽、陽明，通謂之濕溫，日進桑葉、菊花、銀花、連翹、石斛、生地等藥，即稍近高明者，亦不過能用蒼朮、白虎，藥不對病，庸有濟乎。

大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。

此即吳又可所謂「溫病下後不妨再下」之證也。

大下後六七日不大便，設中無所苦，但得小便減少，即大便當下。

惟煩熱不解，腹滿痛者，乃可決為陽明燥實之證。

蓋以本有宿食，下後未盡，與陽明燥氣併居，鬱久而復熾故也。此惟大承氣湯，足以徹其餘邪而不嫌猛峻。

設畏承氣猛峻，而漫用焦穀麥芽、炒萊菔子、焦六麴及瓜蔞、麻仁等味，則陽明伏熱，既不能除，腸中燥屎，又不能盡，有精氣日漸消耗而至死者，為可恨也。