陽明篇（11）

陽明病出現譫語和潮熱，大便必定乾硬，絕對沒有腑氣不通卻能進食的道理，那麼仲師為什麼說「反而不能進食」呢？

有人說：「這是仲師失言，不可以作為準則。」推究他的意旨，不過是說潮熱的時候，胃中積存的食物，或許趁著尚未燥結堅硬而下行，那麼腸胃空虛，應該不至於厭惡食物的氣味，現在反而見到食物就感到飽悶，或者稍微吃一點東西就脹痛，那麼胃中積存的食物，必定因為津液外泄，變成臭穢堅硬的燥屎，想要下入小腸卻不能，除非用大承氣湯來攻下，否則病必不除。如果稍微吃些稀粥，也沒有什麼痛苦，這就叫做能食。

雖然有潮熱譫語，不過是腸中大便乾硬，胃氣本來沒有損傷。

這大概是小承氣湯的證候，所以我認為「宜大承氣湯」五個字，應該在「五六枚也」下面，現在在「但硬耳」下面，實際上是傳抄的錯誤。

張隱庵竟然對於有燥屎的，反而說「不可下，能食」，而只有大便硬的證候，反而說宜用大承氣湯，顛倒謬誤，貽害不淺，特地訂正它（玩味「但」字、「耳」字，語氣極輕。「必」字、「也」字語氣極為鄭重。宜大承氣湯究竟應當屬於何種證候，通達的人都能辨別，唯獨奇怪陳修園每每做張氏的應聲蟲，並且說不敢妄言錯簡，愚昧啊）。

陽明病，出現下血和譫語的，這是熱邪侵入血室。如果只有頭部出汗，就針刺期門穴，順著邪氣實的地方而泄除它，全身汗出淋漓就會痊癒。

厥陰、少陽與陽明合病，病發於厥陰的燥氣，肝液不能滋養膽，導致膽火消耗水和食物，留下成為胃病，我在《金匱》消渴篇中見到這種情況。

病發於陽明的燥氣，傷及厥陰，膽火在體內擾動，逼迫血液妄行，累及肝經，我在厥陰便膿血以及本條譫語下血中見到這種情況。

因為肝膽與胃同位於中焦，所以肝膽的餘液，是胃中消化水穀的輔助。陽明邪熱向上逼迫，則肝陰虛而膽火旺盛。

膽火旺盛，就挾帶胃中的燥熱向上逼迫到腦部，因而發生譫語。血室就是子宮中的血海，血液得到溫熱就會運行，遇到寒冷就會凝結。

肝陰虛而膽火旺盛，膽胃的陽熱竄入血室，逼迫血液橫行，因而下血。只有頭部出汗的原因，是膽胃的熱邪單獨上行到腦部的緣故。

期門是肝經的穴位，在乳旁一寸，針刺期門，實際上是為了瀉膽火，只要讓膽火稍微泄出，削減它橫行外出的趨勢，它的氣就會回歸中焦，與胃中的津液共同居處，於是胃中的津液向外泄出，全身汗出淋漓，還原陽明本來的現象，而下血和譫語就停止了。

出汗並且譫語的，是因為有燥糞在胃中，這是風邪所致。必須攻下，攻下就會痊癒，適宜用大承氣湯。

過了經期才可以攻下，如果攻下太早，語言必定錯亂，因為表虛裏實的緣故。（此條訂正）

陽明病，按理應當多汗，津液泄出而胃中乾燥，胃中積存的食物，被熏灼而形成堅硬不化的糞便。

穢濁亢盛的熱邪，向上侵犯腦部，腦氣昏暈，於是發生譫語，這個證候應當用大承氣湯，沒有可疑的。

只有「此為風也」以及「過經乃可下之」這幾句話，正需要研究。

汗出譫語適宜用大承氣湯的，是陽明常見的證候。

如何知道它是風邪？什麼叫做過經才可以攻下？而且所過的是什麼經？這些話本來就非常可疑。

這是太陽中風傳入陽明的證候，中風本來發熱有汗，其表自疏，汗液外泄，不等一個週期（五天），胃中就能化燥。過經是指太陽證候已罷，不再惡風的意思。

只是下面接著「下之太早，語言必亂，以表虛裏實故也」三句，非常難解。

汗出本來屬於表虛，胃燥本來是裏實，如果說表虛裏實是不應當早下，難道一個週期已過，而進入第二個經期，就不是表虛裏實了嗎？什麼叫做過經才可以下呢？

而且還沒有攻下就已經發生譫語，又為什麼說攻下太早語言必定錯亂呢？原來仲師所說的表虛，特指太陽風邪未解而言。

風邪主疏泄，所以汗經常外出而表虛，如果風邪從外解除，那麼表汗應當停止，只存裏實，肌腠之間就不被風邪留戀，於是不會隨著攻下後的虛氣上攻，神經突然昏亂，所以之前的譫語，出自胃中燥熱。

之後語言的錯亂，是由於風邪未解，並且攻下後燥氣向上攻。

譫語的人不會死，語言錯亂是腦部受到衝擊，或許不免於死，輕微與嚴重的差別，如同天淵之別，早下成為禁例，實際上是因為這個原因。這就是表解才可以攻裏的意義。

我認為「下之則愈」兩句，應當與「須下之」直接相連，不應當隸屬於節末，特地訂正它。

傷寒四五天，脈象沉而喘滿，沉脈表示病在裏，卻反而發其汗，津液越出，大便困難，表虛裏實，時間久了就會譫語。

傷寒四五天，還在太陽病七天期限之內，脈象應當浮緊卻反而出現脈沉喘滿，這是什麼氣候變化的證候？治療傷寒的人，不可不知道。

人當飲食入胃，其氣散佈成為衛氣，所以水氣在皮毛。食物入胃，其精微內蘊成為營氣，所以穀氣在脈中。穀氣勝，則營氣抗拒外邪，而脈象出現浮緊。

穀氣弱，而水氣勝，則營氣虛弱不能外達，水濕內陷則喘，其責任在肺。

穀氣不行則滿悶，其責任在脾，病不在皮毛肌腠，脈象就由浮轉沉。

《金匱》水氣病其脈多沉的原因，是脈中穀氣少的緣故。

傷寒本來不能進食，胃中生血的來源，一時不能持續，則血熱逐漸減少，不能充溢孫絡，因而脈沉。

沉脈表示病在裏，就是《金匱》所說的沉脈為絡脈虛。

胃中穀氣本來虛弱，安靜地調養它，還恐怕不夠，卻反而援引「太陽陽明合病喘而胸滿」的例子，用麻黃湯來發其汗，劫奪胃中的津液外出，以致津液不能由小腸下滲到大腸而大便困難。

表虛裏實，則陰液不足，不能制約陽明燥氣，於是濁熱上衝腦部，心神恍惚，發生譫語。

我認為，此證宜用厚朴、杏仁來定喘，小承氣湯來祛除滿悶，使胃中微和而穀氣自行，喘滿既已平定，那麼脈象沉者也會起來了。