陽明篇（9）

陽明病，出現潮熱，大便稍微硬結的，可以給予大承氣湯。不硬的，不可以給予。

如果不大便六七天，恐怕有燥屎，想要知道的方法，稍微給予小承氣湯，湯藥進入腹中，如果轉矢氣（放屁），這說明有燥屎，才可以攻下。

如果不轉矢氣，這只是開頭硬，後面必定稀溏，不可以攻下。攻下的話，一定會脹滿不能吃東西。想要喝水的人，喝水就會呃逆。

之後發熱的，必定大便又硬而量少，用小承氣湯調和。不轉矢氣的，謹慎不可攻下。

俗語有說「肺腑如果能說話，醫師臉色如土」，說的是內臟不容易憑主觀臆斷，所以近代醫家，常常有試藥的方法，審斷不準確時，先用輕劑來嘗試，辨證已經精確，然後改用重劑。

雖然不免徘徊觀望，但也是慎重對待生命的道理，這一節實際就是試藥的方法。

因為陽明病，只有發熱而汗出的，才可以討論大便是否燥實，然後用大承氣攻下，如果只有潮熱而大便不堅硬，不足以說攻下。

不大便六七天，似乎可以攻下了，然而腸中是否燥實，還不能確定，而必須先用小承氣來嘗試。

服藥後，腸中如果已經燥結，大便應當下而不下，只是轉矢氣，那麼燥實就明顯了，然後使用大承氣湯，可以一次攻下而愈。

如果不轉矢氣，而大便開頭硬後面溏，雖然外表看見陽明的燥，裡面實際含有太陰的濕，因為是裏濕的證，又經過妄下，加上虛寒，那麼濕氣聚集，腹部必定脹滿。

胃氣虛寒，吃進去就吐，下部濕上部燥，口渴想喝冷水，入咽就患呃逆，後文所說：「胃中虛冷不能食者，飲水則噦」，就是這個證。

得此證的人，吳茱萸湯主治，用吳茱萸來溫暖厥陰肝臟，就是用來調和滲入胃底的膽汁，同時使用人參、生薑、大棗來救治胃氣虛寒，那麼胃寒消除而呃逆平息了。

假設之後仍然見到潮熱，必定是其大便應當燥結，仍然應該用小承氣湯試探，以觀察是否轉矢氣。

如果轉矢氣，才可以用大承氣湯來攻下，否則胃寒呃逆之證，不免再次發作。這也是前車之覆後車之鑑。必須知道調和的是小承氣，攻下的是大承氣。

張隱庵認為「慎不可攻」屬於小承氣的說法，簡直是胡言亂語。

實證則譫語，虛證則鄭聲。鄭聲，就是重複的話語。眼睛直視，譫語，氣喘脹滿的會死，下利的也會死。

語言的發出，必須經過思慮然後出來。心的元神藏在腦中，凡是思慮，心為主而腦為役，所以事情關係探討，就仰頭而神凝，突然受到驚恐，就顛眩而神昏。明白這個，然後可以談論鄭聲、譫語的道理。

本條說：「夫實則譫語，虛則鄭聲。鄭聲者，重語也。直視，譫語，喘滿者死，下利者亦死。」張隱庵認為因虛而導致譫語就是鄭聲，並說此下十二節，都討論譫語而不說鄭聲。

應當知道鄭聲就是譫語的重複，這只是就本書推測來說，其道理本來不明確。

熱鬱則邪實，病久則正虛，本來應當有一種病而兼見譫語、鄭聲的，當然不能說哪個證應當出現譫語，哪個證應當出現鄭聲。

所以下文只舉譫語而不說鄭聲，因為腦為清竅，胃中鬱熱穢氣上蒙，則聽聞多妄。

腦為神舍，久病虛羸，精氣耗散，則遊魂不歸，所以臥榻之旁，忽然看見有鬼出入，或者驟然看見刀兵水火，或者路上遇到蛇虎相逼，似夢似醉，驚呼叫號，這就是譫語。

或者忽然在通衢，忽然漂浮大海，恍惚變遷，一時想歸不得，口中呶呶不休，這就是鄭聲。

要知道陽明化燥，只有精氣壯實的人，或者只見譫語而不見鄭聲。

然而到病延八九日之外，神氣外浮，恐怕也有魂遊墟莽之象，如果不急下，往往枯槁而死，很可痛惜。

只是見到此證的人，也不能沒有辨別，都是「虛也」。

生死之間，如同死與夢，人正在臥寐，神魂從泥丸宮出來，白天有所思而夢見它，即使白天無所思而夢也見到它。然而稍有驚覺，就神返其舍，生氣存在罷了。

人將死的時候，神魂也從泥丸宮出來遊蕩，遊蕩而上浮，忽忽地遠逝，如葉之脫，如煙之散，則一去而無歸了。

所以同一神不守舍，不自約束的譫語、鄭聲關於陽熱上薰的，這叫逼，去掉其所逼而反本有餘。

關於精氣內奪的，這叫脫，固護其所脫，而猶恐不及。

所以陽將上脫，則直視譫語而喘滿，陰液內亡，則直視譫語而下利。

這兩種情況，不下也會死，何況經過妄下，臨證者不可不謹慎。

陽明鬱熱上熏於腦，腦中燥熱，目系強直，神經瞀亂，則直視而譫語，但見這個證而同時見喘滿或下利的，怎麼知道其為必死？

因為直視譫語，原是胃中燥實之證，直視譫語而一時並見喘滿，則胃中阻隔，吸入之氣，到中脘而止，不能下達丹田，吸入之氣與呼出之氣並居，肺不能容，這就是喘滿，其應當攻下，顯然無可懷疑。

然而《金匱》有言：「吸而微數，其病在中焦實也。下之則愈，虛者不治。」又說：「在上焦者其吸促，在下焦者其吸遠，此皆難治。呼吸動搖振振者，不治。」在上焦者其吸促，為肺虛氣弱，在下焦者其吸遠，為腎虛不能納氣，都是因中焦正氣之虛而推廣言之。

只有呼吸動搖振振，為氣虛形脫的實證，而為三證所同，那麼喘滿之所以必死，也應當有此虛象。

按暴病之人，胃有宿食，妨礙其呼吸，一下而其氣即調，至於久病虛羸，呼吸之間，肩背俱動，形氣不能相保，不下固然不免於死，然而驟然攻下，胃中有宿食剛剛動，而氣已上脫了，這就是直視譫語而兼喘滿者，所以為必死之證。

《金匱》說：「下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。」因為不是胃中燥實，胃熱不上攻腦部，斷不至神識昏迷而發譫語，雖然在下利，其應當攻下無疑。

然而為什麼同樣的譫語，加上直視，就是死證？因為直視在太陽溫病條內，為誤下液虧火逆上盛目系強急之證。

現在竟然未經攻下，陽明燥氣已經將內臟津液薰灼殆盡，並且腦中目系都燥，加上協熱而利，迫水下泄，則腸胃必無餘潤。

雖然在攻下藥中，加入生地、石斛、麥冬、玉竹潤燥之品，正恐怕一杯之水，不救車薪。

明知不下必死，但無奈攻下卻不動，這就是直視譫語而兼下利者，所以為必死之證。

發汗多，如果重複發汗，就會亡失陽氣。譫語，脈短的會死，脈自和的不會死。

太陽篇說：「發汗後重發汗，必恍惚心亂。」又說：「傷寒，脈浮，以火迫劫亡其陽，必驚狂。」之所以這樣，是因為汗大出而陽氣暴張，心神不能自持，腦部一時昏眩，不嚴重則恍惚心亂，嚴重則發為驚狂。

恍惚心亂就是譫語的由來，驚狂又不止是譫語了。

但同樣是發汗亡陽譫語，為什麼脈短就死，脈自和的不死？

並且因發汗而亡陽譫語的人，脈為什麼有短與自和的區別，這是不可不深究的。

因為汗與血同源而異致，所以亡血者不可發汗，衄家不可發汗，發汗則其血更加虛。脈短，是血虛的明證。

陽氣浮於外，只有裏陰充足的人，陰氣外接，還能逐漸歸於其根。

如果陽越於外，陰竭於內，陰陽兩竭，能長久存在嗎？

這就是脈自和者不死，脈短者不免於死的原因。

傷寒，經過吐或下之後，病不解，不大便五六天，上至十多天，日晡時發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。

如果嚴重的，發作時不認識人，循衣摸床，驚恐不安，微喘，直視。脈弦的可以生，脈澀的會死。輕微的只是發熱。譫語的，大承氣湯主治。如果一服後大便通利，就停止後服。