消渴小便不利淋病脈證治第十三（1）

厥陰經的疾病，表現為消渴、氣往上衝心、心窩部疼痛灼熱、雖然飢餓卻不想吃東西，吃了就會嘔吐，如果用攻下法，腹瀉就不會停止。

這與《傷寒論·厥陰篇》相同，我向來認為這不是同時發生的證候，這裡只是針對厥陰本病來說明罷了。

至於消渴，卻不是這樣。消渴之所以從厥陰經開始，是因為肝臟藏血虛弱，血虛就會產生內風；膽附著在肝葉之內，依賴肝液來滋養，肝臟乾燥而膽得不到濡潤，那麼浮火就容易擾動，風與火互相搏結，於是肺的津液耗損，引水自救。水能戰勝有形之火，卻不能戰勝無形的風燥，於是飲水的人只管飲水，口渴的人照樣口渴，這就是消渴從厥陰經開始的原因。

風陽之氣向上迫，所以氣往上衝撞心窩；熱鬱結在心房，所以心窩部疼痛灼熱。

風陽之氣向上逆行，所以雖然飢餓卻不想吃東西；風陽在上方吸引，胃氣逆行，所以吃了就吐。

如果懷疑是宿食而誤用攻下法，風性善於疏泄，脾濕隨著下陷，以至於一經瀉下就停止不了。

氣往上衝就會肺燥，多次嘔吐就會胃燥，瀉下不止就會腸道也燥，這就是消渴形成的原因。

推究根本原因，只需清肝熱、滋養營血，陽熱自然平息。此證似乎應該用黃連阿膠湯合百合地黃湯。陳修園說應當從烏梅丸之類的方劑中按證求治，並不準確。

寸口脈浮而遲，浮就表示虛，遲就表示勞；虛則衛氣不足，勞則營氣枯竭。

趺陽脈浮而數，浮就表示氣盛，數就表示能消化穀物而大便堅硬；氣盛則小便頻數，小便頻數則大便堅硬，堅硬與數脈互相搏結，就形成消渴。

男子患消渴，小便反而增多，喝一斗水，小便也有一斗，用腎氣丸主治。腎氣丸的方子見於婦人雜病篇。

現在討論病情的人，都認為寸口脈數而浮是上消，趺陽脈浮是中消，男子消渴就是下消，這是不懂得根本的說法。只有黃坤載認為陽明篇是消渴的根源，最得要领。

《素問·陰陽別論》說：「二陽結，謂之消。」黃氏引申說：「二陽，就是陽明經。手陽明主燥化，燥在大腸則消耗水分而大便堅硬；足陽明也從燥化，燥在胃則消化穀物而小便頻數。太陰經行氣於三陰，脈象見於寸口；陽明經行氣於三陽，脈象見於趺陽。太陰主升，陰中的陽氣升到脈絡，則經氣充盛；陽明主降，陽中的陰氣降到腸胃，則腑氣調和。太陰虛而經氣衰弱，所以寸口脈浮而遲；陽明盛而腑氣旺盛，所以趺陽脈浮而數。虛勞損傷營衛，是發熱作渴的根源；燥熱耗傷津液，是消穀引飲的開始。胃熱滲入大腸，所以大便堅硬；水飲併入三焦，所以小便多。經氣虛而腑氣實，這就是所謂的『壯火食氣』。」這是黃坤載根據《內經》來解釋仲景的旨意，精義不可磨滅。

北齊道興的《造象記》附方有頓服烏麻油一升的記載，說神效，應該就是此證。

我認為黃氏這種說法，講陽明之燥與上渴下消的關係，是非常恰當的。只是用上一節厥陰為病的內容來核對，上下幾乎成為兩截，於是根據黃氏的說法結合上節來進一步闡述。

因為胃與肝同屬於中焦，肝位於胃的右側並斜覆蓋胃的一半，膽附著於肝葉，依賴血液而後充實；脾臟所藏的胰液與膽汁滲入胃中，幫助消化食物。肝臟血液不足，胃底只有苦燥的膽汁，消食的力量更加猛烈，所以營衛因虛勞而損傷，胃中的燥熱日益增加，膽管向下注入十二指腸的地方也越發熱，因此上下都燥，大便堅硬而小便更加頻數。

少陰病「自利清水，色純青」的大承氣湯證，也是膽胃同病。這種上渴下消的原因，雖然在於胃與大腸的燥，但實際上是因為肝陰虛而膽汁生燥。

既然如此，第一條說「飢不欲食，食即吐」，這裡又說「消穀」，又該如何解釋呢？

須知第一節是從疾病的發端來說，營衛虛於上部，是風燥病；膽胃上逆，是嘔吐病。仲景雖然沒有明說，但其味道必然是苦的。

肝陰越虧損，胃底膽火越熾盛，於是轉變為消穀。

腸胃已經乾燥，大便全部堅硬，水氣就單獨運行於腎與膀胱，於是喝一斗水小便一斗的證候就出現了。

按此證仲景用腎氣丸主治，在婦人雜病篇中是利小便的藥，此證小便很多，再服利水之藥，小便豈不是更多？

回答說：不對。這個方子本來是為調理腎氣而設的。腎是水道的關鍵，腎寒則水不能化氣，水勢下趨就會小便頻數。

腎陽不運轉就會氣閉，氣閉則小便不通，所以不同的病證卻用相同的方法治療。

因為消渴一證，原本是肝脾陰虛而膽胃生燥，導致消穀便堅，不像陽明燥實證，所以用乾地黃、山藥、山茱萸來滋養肝脾，膽胃的燥氣自然平息。

又恐怕它助濕，所以用澤瀉、丹皮、茯苓來泄濕。

方中只有桂枝、附子兩味最為主要。桂枝用來通脾陽，胸中的淋巴幹受其作用，所以能疏通上焦的水氣。

附子用來通腎陽，輸尿管受其作用，所以能溫下焦的水，使水能化氣而潤燥。之所以這樣，是因為小便多實際上是由於水寒無氣所致。

脈浮，小便不暢，微有發熱，口渴多飲，應當利小便、發汗，用五苓散主治。

五苓散的方子見於《傷寒論·太陽篇》，又見於痰飲篇。

此條見於太陽篇發汗後條下。因為大汗之後，浮陽在表，吸引下焦水氣不能輸泄到膀胱，只需用五苓散發汗利小便，使水道下通，津液上行，消渴自然停止。這與真正的消渴不同，因為症狀相似而歸類在此（想發汗的話，服散後要多喝溫水，見《傷寒論》）。

口渴想喝水，但水喝進去就吐出來的，叫做水逆，用五苓散主治。

此條見於太陽篇中風發熱條下。口渴想喝水，固然有陽明實熱證，少量給水就能好轉；但如果是水喝進口就吐，那是水停心下，津液不生而口渴飲水，原本不是燥熱，所以叫做水逆，是下流壅塞所致。這與宿食不消不能受納食物相同，所以必須疏通其下流，津液才能上承到咽喉舌頭。絕不是人參白虎、竹葉石膏等方劑應當混用的。口渴想喝水而不停止的，用文蛤散主治。文蛤散方：文蛤（五兩）

上一味藥，搗成散劑，用沸水五合，調和服用一方寸匕。

此條見於太陽篇「病在陽」一節之下而稍有不同。那一條是針對太陽標熱及水氣被冷水所遏，太陽寒水與標熱停滯在心下，想要喝水但反而不渴的證候而設方治療，特別用鹹寒的文蛤，標本同治，使熱隨水泄而口渴應當停止。這裡則是針對口渴想喝水，但水喝進去口渴仍不止的證候而說。

因為水能去除陽明實熱，但不能去除太陽標熱，加上反覆口渴、反覆飲水，其水必然停滯，標熱薰灼，蘊積成濕痰，水更加粘滯。

文蛤散用蛤殼搗細，開水調和服用，就像今日的砂漏一樣，隔開渣滓，使水清容易排出，而且不只是鹹寒清熱而已。

淋病的表現，小便像粟米狀，小腹拘急牽引，疼痛牽引到肚臍中。

仲景對於淋證沒有給出方劑治療，但按照病情來論，此證實際上是虛寒。

開頭就說「小便如粟狀」，所謂如粟狀，是陽氣不能到達宗筋而精道阻塞。肝腎因虛而生寒，則小腹為之拘急。腎虛而寒氣上逆，所以疼痛牽引到肚臍中。

雖然從外證來看，未嘗不是濕熱交阻，但有人服了龍膽草而加重，也有人服了木通多斤而陽痿不起，這是因為內陽不達，濕熱無從化解。

我認為治療淋病的方法，病初起時，以疏通瘀滯為急務，這就像濕熱下利中有宿食而宜用大承氣湯一樣。

病久了，應當溫中通陽，佐以利水，這就像下利虛寒而宜用四逆湯、理中湯一樣。

唯獨奇怪近代的庸醫，一遇到淋證，專務清肝熱而敗傷脾陽，我看他們離死路不遠了。

趺陽脈數，胃中有熱就會消化穀物而引發口渴飲水，大便必然堅硬，小便就會頻數。