霍亂篇（2）

以上四味藥，搗碎篩成粉末，用蜂蜜調和做成丸藥，像蛋黃般大小。用滾燙的開水數合，將一丸藥研碎，溫服，白天服三到四次，夜間服一次。如果腹部沒有感到溫暖，可增加到三到四丸。

但藥效不如湯劑。湯劑的製法，是將這四味藥按兩數切片，用水八升煮取三升，去掉藥渣，溫服一升，每天服三次。如果肚臍上方有跳動感，是腎氣上衝的緣故，要去掉白朮，加桂枝四兩。如果嘔吐次數多，要去掉白朮，加生薑三兩。如果腹瀉次數多，則仍要用白朮。如果心悸，要加茯苓二兩。如果口渴想喝水，要增加白朮，使總量達到四兩半。如果腹中疼痛，要增加人參，使總量達到四兩半。如果感到寒冷，要增加乾薑，使總量達到四兩半。

如果腹部脹滿，要去掉白朮，加附子一枚。服湯藥後，約過一頓飯的時間，喝熱粥一升左右，讓身體微微溫暖，不要掀開衣被。

凡是冷熱食物混雜在一起，味道就會改變，品質也會敗壞。近代的人在吃飽飯之後，飲用冰凍的汽水或冰淇淋，往往會引發霍亂的病症。

之所以如此，是因為冷和熱在腹中摻雜，導致中氣混亂，於是引起嘔吐和腹瀉。氣向上衝逆，就會頭痛並發熱。體表有寒邪，就會身體疼痛。

只是霍亂應當先治療裡證，前面在「發熱頭痛」條文中已經詳細說明了。

治療裡證有熱多和寒多的區別。熱多，則體表的陽氣在上，會口渴想喝水；寒多，則寒濕之邪在下，口不渴而不想喝水。想喝水的，要擔心水飲停聚，所以用五苓散來泄去水濕。

不想喝水的，要擔心其內部有寒，所以用理中丸（或湯）來溫補中焦，而體表的證候則從緩處理。

嘔吐和腹瀉停止了，但身體疼痛不止的，應當斟酌調和體表，適合用桂枝湯稍微調和一下。

這一節是進一步說明後來治療體表的原則。嘔吐腹瀉停止而身體疼痛不止，原來有兩個原因：一個是太陽經的水氣凝結在皮毛，這種情況必定會兼有怕冷；一個是太陽經的水氣凝結在肌肉紋理，這種情況就不會兼有怕冷。

兼有怕冷的，就應當用麻黃湯來發散水氣，這是用來解表的。

不兼有怕冷的，只需要用桂枝湯來調和營衛，這是用來解肌的。這就是病症輕重、藥方大小不同的區別。

出現嘔吐、腹瀉、出汗、發熱、怕冷、四肢抽搐攣急、手腳冰冷的症狀，用四逆湯來主治。

已經嘔吐又腹瀉，小便反而通利，並且大量出汗，腹瀉物為未消化的食物，體內有寒而體表有熱，脈象微弱將要斷絕的，用四逆湯來主治。

浮越的陽氣向上衝逆就會嘔吐，並且發熱出汗。陰寒之邪佔據體內，就會腹瀉並怕冷。

水氣過盛而導致血熱不能到達四肢末梢，就會四肢抽搐攣急、手腳冰冷。

寒水之邪太嚴重，就會導致三焦沒有陽火，因而小便自然通利，水邪泛濫進入腸胃的，就會腹瀉未消化的食物。水氣旺盛，血分寒冷，脈象就會將要斷絕。

凡是見到以上各種證候，都應當與三陰經的寒濕腹瀉同樣治療，所以都使用四逆湯作為主治的方劑。

嘔吐和腹瀉都停止了，但出汗、昏厥、四肢抽搐攣急沒有緩解，脈象微弱將要斷絕的，用通脈四逆加豬膽汁湯來主治。這是通脈四逆湯加豬膽汁的方子。

甘草（二兩，炙過）、乾薑（三兩，體格強壯的人可用四兩）、附子（大個的一枚，生用，去皮，破成八片）、豬膽汁（半合）。

以上四味藥，用水三升，煮取一升二合，去掉藥渣，加入豬膽汁，分兩次溫服。服後脈象就會恢復。如果沒有豬膽，可以用羊膽代替。

嘔吐和腹瀉都停止了，張隱庵認為是沒有東西可以吐、沒有東西可以瀉，體內津液已經耗竭了，這個說法是對的。但為什麼會出現出汗和昏厥等證候呢？出汗，是浮越的陽氣在外洩失。陽氣浮越在外，那麼體內之氣已經虛弱，導致四肢冰冷。陰液在體內消耗，關節得不到濡養，所以四肢抽搐攣急不能緩解。寒邪凝結，氣血敗壞，所以脈象微弱將要斷絕。

但是為什麼不用四逆湯，而用通脈四逆湯加人尿、豬膽汁呢？

這是因為血液在下部受寒，依照治療法則應當溫熱，所以用乾薑、附子來溫熱它。

但是溫補其中下焦，恐怕仍然不能夠承載陽氣向上運行，所以加入蔥白。但這是體內津液耗竭的證候，雖然嘔吐腹瀉停止了，仍然免不了乾嘔和心中煩躁，如果不加入鹹寒的人尿、苦寒的豬膽汁引導藥力向下運行，必定會被浮越的陽氣阻格，藥一下嚥就會吐出來，這就是「熱藥冷服」的意思，而且這種方法又更加周密了。

經過嘔吐、腹瀉、發汗之後，脈象已經平穩，但仍有輕微煩躁的，這是因為身體剛剛虛弱，消化不了正常飲食的緣故。

這一節是針對病後正氣恢復的人來說的。服用四逆湯後嘔吐腹瀉停止了，服用桂枝湯後發汗已經結束，脈象也已經平穩，可以沒有其他顧慮了。

然而在進食之後，往往會感到煩悶、氣短。追究其原因，是因為嘔吐之後胃氣第一次虛弱，腹瀉之後胃氣第二次虛弱，發汗之後胃氣第三次虛弱。胃虛弱了，就會導致胰液和膽汁都消耗，不能消化食物，所以無法承受正常的飲食。只要減少食量就會痊癒，所以不必另外開立藥方治療。