霍亂篇（1）

問說：「有種疾病叫做霍亂，是怎麼回事？」回答說：「嘔吐並且下利，這就稱為霍亂。」

疾病的霍亂，最早見於《漢書·嚴助傳》，所說的「夏季暑熱的時候，嘔吐泄瀉的霍亂病相繼出現」就是這種情況。這種病在南方較為嚴重，西北高燥的地方，實際上很少見到。

因為地氣低濕，遇到天時陽氣向外發散，蒸氣逼人更加強烈，出汗太過就會導致營分發熱而口乾口渴，口渴了就喝冷飲，假如飽食之後，接著又吃冷食，好比冷茶與熱茶攙和，冷羹與熱羹攙和，不一會兒就會翻湧起泡，上下動盪，已經變成腐臭敗壞的東西。

這沒有別的原因，熱的東西有氣，冷的東西沒有氣，冷的加到熱的上面，氣就無法運行，而濕氣就蘊積在體內。

濕氣蘊積，宿食就會腐朽，糟粕向上升騰，水濕向下浸漬，中氣忽然逆亂，濁氣反而上升，清氣反而下降，於是上面嘔吐、下面泄瀉了。所以知道霍亂的名稱，是專門針對嘔吐和下利同時發生而言的。

近代的醫家，遇到不吐不下的證候，胡亂用「乾霍亂」來命名，實在令人不解。

問說：「病人發熱、頭痛、身體疼痛、怕冷，同時又嘔吐下利，這屬於什麼病？」回答說：「這叫霍亂。霍亂本來就有嘔吐下利，而且下利停止後又再發熱。」

前一節已經以嘔吐和下利作為霍亂的定義，這是針對不兼有其他證候的情況來說的，還比較容易辨別。

如果見到發熱、頭痛、身體疼痛、怕冷，卻仍然兼有嘔吐下利的，就容易與太陽傷寒混淆。仲師擔心人們不能辨別這是霍亂，而胡亂用麻黃湯、葛根湯來治療，所以設立問答來說明，讓人們知道治療的緩急先後。這也是太陽篇「先救治其裏，然後再治療身體疼痛」的範例。

所以無論是表證裏證同時發病，還是嘔吐下利停止後表證仍然存在的，都應當後處理表證。這是傷寒和霍亂共同的原則，不能混亂治療。

所說的「下利停止後又再發熱」，是指先治療其裏證，嘔吐下利停止後表證仍然存在，這就是先治本後治標的常規。

謹按：五月陰氣從地底產生，到六月成為二陰，七月成為三陰。雖然天氣很熱，但人體的胸腹部，用手按壓常常是冷的，與井水相應，這稱為伏陰。

再加上長夏濕土當令，瓜果冷飲胡亂侵入伏陰的部位，都足以損傷中氣。何況在大汗淋漓的時候，皮毛大開，白天苦於炎熱，夜間貪圖涼爽，風露必定趁虛而入而閉塞汗孔。於是三焦的水氣和未盡的汗液混合為一。

表氣不通暢，就兼患傷寒；中氣不通暢，就嘔吐和下利並發。治療用四逆湯、理中丸。

如果藥劑太輕，還恐怕藥力不夠，導致四肢冰冷、脈搏消失而死亡。我的朋友丁甘仁每次談到這個，都為此深感痛恨。

無奈近代的市井醫生不知天時，不通曉易理，創作了《霍亂新論》，多用黃芩、黃連等苦寒的藥物，中氣已經敗壞，而醫生又更加敗壞它，那麼病人就不是死於天時，不是死於疾病，而是死於醫生了。

往年章次公治療楊志一的病，曾經討論到這個問題，因此附錄保存在這裡。

偶爾也有浮陽在上、陰寒在下，必須熱藥冷服才能接受的；又有浮熱上衝，必須先投用吳茱萸、黃連來逆折其氣，才能接受熱藥的。總之它們的裏寒本質相同，只是在臨床時要明確辨別罷了。

傷寒，脈搏微而澀的，本來是霍亂，現在是傷寒，然而四五天後傳到陰經，陽氣轉入陰分，必定會下利。本來有嘔吐，又出現下利的，不可治療。

想要大便但反而只放屁，仍然不下利的，這屬於陽明，大便必定會硬，十三天就會痊癒。之所以這樣，是因為經氣行盡的緣故。（此條訂正）

傷寒脈微而澀，這在三陰篇中，本來是四逆湯證。

之所以如此，是因為體溫虛弱，凝聚的液體不能化為氣，水氣旺盛而血液寒冷。

本來是霍亂，現在是傷寒，就是承接上一節「下利停止後又再發熱」來說的，意思是霍亂停止而表證仍然存在。

假如在其發熱、怕冷、頭痛、身體疼痛、病在太陽的時候，就使用麻黃加朮湯來解表，那麼不難一汗而癒。

只是因為失去了這個治療時機，四五天後，太陽水氣合併太陰，轉為寒濕下利。那麼「上轉入陰」應當是「陽轉入陰」的錯誤，意思是從太陽失於解表，轉入太陰，也就是陽氣離去進入陰分的說法。

說：「本來有嘔吐，又下利的，不可治療。」不是說他必定會死，而是說他上熱下寒，不能專門治療下利。

這種證候想要治療下利，必須使用熱藥，但被上熱格拒，藥入口就吐，該怎麼辦呢？

所以上熱輕的，有熱藥冷服的治法，或者用黃連湯，溫涼並用，或者在白通湯中加入人尿、豬膽汁，降逆止嘔同時溫裏散寒，這些都是「不可治」情況下的治療方法。

只有三陰的證候，單純陰寒就會死亡，回陽就能生還，所以必須轉屬陽明。濕氣除盡、大便變硬，然後才會痊癒。

說：「想要大便，反而只放屁仍然不下利的。」這是濕氣除盡的明確證據。

霍亂的證候，發生在暑季，與中風相同，以六天為一個週期，第十三天是陽明經氣行過的一天，所以說十三天會好，這就是下文所說的「過之一日當愈」。

下利之後，應當大便變硬，大便硬而能進食的就會痊癒。現在反而不能進食，到了下一經中稍微能進食，再經過一經能進食，再過一天應當痊癒。如果不痊癒，就不屬於陽明病。

霍亂這個病證，本來是嘔吐下利，所以大便變硬是困難的。如果大便轉為乾燥，就表示寒濕已除而中陽應當恢復，所以能夠進食，以大便變硬為癒期。

說：「現在反而不能進食，到下一經中稍微能進食。」是指三候的少陽，在十八天以內。

應當傳至少陽，而胃底消化食物的膽汁應當旺盛，所以反而能進食。

只是癒期屬於陽明的，癒期在陽明期後一天，就是上文所說的十三天。

十三天不癒，或者到了過經四五天才癒的，是陽氣的回復，應當同時關係到少陽和陽明。

下利停止後，怕冷、脈微，而又再下利，這是亡血。用四逆加人參湯主治。（此條訂正）四逆加人參湯方

在四逆湯內加入人參一兩（其餘按照四逆湯的服用方法）。

霍亂本來是嘔吐下利，如果下利停止之後，怕冷、脈微而又再下利，這是因為統血的脾臟，得不到血液中溫和之氣，不能發動脾陽來消化水濕，所以導致再次下利。

因為血的本氣是極熱的，血不足則熱減而寒勝。這是申明上文「脈微濇」條而補充其方藥治療。「利止」二字應當在「惡寒」之上。

「亡血也」三個字，直接是指統血的脾陽，因為長期下利而虛弱罷了，並非指吐血、鼻衄或便血。所以方劑只用四逆加人參，而完全沒有當歸、生地、阿膠之類的藥物。其立方本意，原是為了增長血液中的溫度而設，不是說亡失了有形之血。

霍亂，頭痛、發熱、身體疼痛，熱象較多而想要喝水的，用五苓散主治。寒象較多而不想喝水的，用理中丸主治。

理中丸方：人參、甘草、白朮、乾薑（各三兩）